基于XML的智能化病历书写系统

基于XML的智能化病历书写系统

刘祥梅

黑龙江省延军农场医院 黑龙江省鹤岗市154231

一、项目概述

本项目系统应用于医院医保系统以及病案统计系统，使用的系统为东软系统，病案首页录入国家网络直报系统。针对系统的运行特点，利用XML集中处理系统程序，且该系统提供ICD10、SNOMED等标准医学词汇库，在系统运行的过程中匹配书写规范指标，确保书写系统的运行准确率。

二、项目实施难点与问题解剖

1.录入准确率过低

电子病历作为医生日常工作中较为重要的组成部分，在病历书写的过程中，医生需根据病人的实际情况进行书写，如何快速准确地输入病历信息是病历书写最基本的问题。电子病历需要较强的举证作为支撑，其在录入系统后基本无法随意修改病历内容，任何病历数据的修改都将留下修改痕迹，而目前的电子病历书写系统在追求快速的同时降低了录入信息的准确程度，整体书写系统的录入准确率过低，无法满足基本的病历书写录入需求，需进一步加强对病历书写信息的录入管理。

2录入范围较小

智能化病历在录入系统的过程中需提供统一的书写模版以及描述方式，在信息录入的同时需大量处理病历信息，不断应对动态变化的病历数据信息，在用户提供的病历基础上进行数据识别与检测，将无关数据剔除系统存储空间。由于病历数据需要在保留基础信息的同时大量输入编辑的基础结构化信息，不同系统内部的病历信息录入模式不同，导致最终录入的范围缩小，在录入的同时需不断调整病历内容的显示形式，集中处理自由文本，同时规划不同录入区域的书写模板，此些操作都会在一定程度上缩小病历信息书写的录入范围，如果录入的数据不符合系统书写规范，则将影响后续信息录入程序，造成信息录入范围过小的情况。

三、解决方案

1.基于XML的智能化病历书写系统设计

项目所选用的病历模板以及病历内容均属于半结构化数据，半结构化数据的处理手段较为复杂，为此，需进一步对数据进行系统描述，确保系统设计的可行性，选用XML对病历数据进行挖掘处理，加强对数据的传输与检索处理，不断强化组件编辑系统与文本自由录入平台的病历书写报告信息。

将书写数据转化为二进制信息，同时面向数据查找进制系数，调整系统录入准确率，匹配树形数据模式，标记病历书写数据，在数据内部借助逻辑谓语信息集中处理不同存储空间的病历信息，整合相同属性的病历资料，将XML文档与病历手写样本相结合，在浏览器中根据数据转化原则并遵循XML文档规则，生成XML病历档案为后续书写处理提供条件。

根据文档与病历书写内容及录入XML规则信息之间的映射与反映关系设置XML模板，生成初始结构化病历书写信息。在数据模板处提供预制录入信息，根据信息的动态变化情况判断病历数据的传输状态，快速定制病历信息，提升录入系统的录入自由度，由此缩减录入所需的时间，提高录入效率。比较自由录入的文本结构化状态，完善内部录入系统，检查书写系统客户端的浏览内容，排除无关浏览数据对数据录入的影响，在完成初始智能化病历数据采集后进行如下步骤的系统设计处理：

（1）引导用户录入完整的病历书写信息，同时转变数据的存储模式，匹配标准化处理指标，将属于相同类型的病历信息录入同一存储空间中。利用系统描述结构化数据特征，针对同类异构数据的表达模式设置字段模型，进一步处理录入模型中的病历数据。

（2）改变模版的基本元素，选取智能数据知识将录入的病历数据进行筛选，在XML处理模版内部调整数据输出表达方式，管理数据的整体输出形式。

（3）将输出的数据集中传输至病历书写规范检验空间，同时进行最终的数据检验处理，完成整体系统设计。

2.基于XML的智能化病历书写系统工作流程

病历书写系统首先将采集的病历信息进行逻辑结构描述处理，同时调整不同存储位置的病历数据，加强对内部系统的录入准确率的控制，提升整体准确率，并在书写系统外部设置书写原则，按照设置的原则进行书写模仿，将数据个体抽象为一个整体数据类，并将数据模型以结构树的形式输出，合成XML数据分析系统，扩大病历数据的录入范围，调整数据节点的连接方式，匹配书写属性，按照数据粒度大小将病历数据分类，管理病历数据元素的检索属性，提高检索准确率，进而加强整体录入精准度。在对病历数据模版进行系统分析的基础上录入用户查找信息，锁定信息书写模式。遵循XML模版的书写规定匹配正确的书写语法，严格处理经过结构化的病历数据。利用XML元素调节书写模板与录入文档之间的映射关系，记录映射关系指标，在映射的过程中贯彻分离原则，确保系统能够正常进行书写工作。

设定好标准书写模式，将病历信息集中录入书写系统中，系统开始运行信息对应程序，找到程序中对应的病历数据根节点，减少数据节点的数量，调用XML接口显示病历书写结果信息。

通过XML元素保留模版中的ID属性信息，标准化处理结构病历数据，转换模版中的ID属性信息为病历表达信息，输出XML原则下的树状层次数据，结合调用组件响应书写结果信息，标记响应时间，编辑书写受控部分的病历数据，挑出语法错误的书写数据，修改用户属性，获取模版分句的XML表达格式，根据表达格式对非正常录入范围的数据发出系统警报，避免录入范围与实际处理范围不符。根据数值依赖关系调整整体病历书写的语法规则，扩大内部书写空间，利用数据交换原则将病历信息与书写规范结合，增加病历信息中的子元素，描述元素触发规则，在导入病历文档的同时不断完善书写录入功能，确保录入程序的正常运行，有效实现病历数据书写的基础控制操作。利用数据挖掘技术从大量的病历数据中挖掘书写相关指标信息，对应书写内容管理病历标识语言，集中定位简单语言的存储位置，根据病历数据本身的性质输出书写内容，完成整体书写系统工作。

四、实施效果

1.录入准确率效果

本项目在进行系统处理之前对病历数据进行整合，同时集中管理不同书写模版区域的病历信息，加强对病历数据的控制力度，避免病历数据的录入失误，能够有效提升录入的整体准确率。由于在书写系统录入书写模版的过程中对病历数据进行大量检索与挖掘处理，病历数据能够自主反映其本身特征，减少数据录入的冗余情况的发生，匹配了检索对话框，进一步加强对病历书写的层次性管理，及时满足录入信息的书写要求，增强录入的整体效果，有利于后续进行的书写规范录入操作。

2.录入范围效果

本项目集中构建查询语言的书写模式，根据病历数据的节点名称与信息数值进行信息录入，自动生成录入范围限制参数，能够有效管理病历数据的录入范围，扩大系统容量，同时完善内部书写存储机制，增加数据录入存储面积，为数据传输提供较大的灵活运输空间。在检索书写语言的基础上拓展智能化病历书写模板单元的元素关系，加强系统数据导入动态显示性能，扩大录入数据量，整合基础查找以及书写关联信息，引入不同的书写规则，调整内部子元素的录入形式，触发相应的录入规则，不断提升整体书写录入范围，具有良好的录入效果。

五、技术报告结论

本系统在运行的过程中严格遵守病历信息录入规范，根据《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历系统功能规范(试行)》、《中医医院信息系统基本功能规范》、《电子病历基本数据集》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》试行、《病历书写基本规范》等多项规范，在进行信息录入的同时不断调整录入标准，确保录入的信息处于安全的情况下，在利用推理原则的基础上处理各书写元素之间的关系，及时导入动态系统病历信息，能够有效扩大数据的录入存储空间，进一步加强书写语法与病历信息之间的联系，完备而有效的表达书写规范，避免因书写规范问题造成的病历信息录入失误现象的发生。加入关系表达的系统模型能够及时识别书写内容，扩展书写信息，进而描述大量不同的病历内容，降低数值之间的依赖程度。通过多方系统运行检验可知，本系统为合格系统，系统运行效果较好。

作者简介：刘祥梅；性别：女，出生年月：1973年10月；民族：汉族，籍贯：山东省日照市；学历：本科；职称：工程师（信息技术工程）。研究方向：信息技术在基层医院的应用