一例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者呼吸治疗体会

一例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者呼吸治疗体会

潘娟荣

                             德驭医疗马鞍山总医院  安徽马鞍山 243000

【摘要】 目的  探讨经口气管插管机械通气患者撤机拔管后，交替使用无创呼吸机与经鼻高流量氧疗序贯对慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者的呼吸治疗效果。方法  选取皖南医学院第一附属医院弋矶山医院呼吸重症医学科，2023年9月收治一例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有创机械通气拔管后交替使用无创呼吸机与经鼻高流量氧疗序贯通气呼吸治疗，并根据影像学检查及检验试验查找原因，制定并实施相应的呼吸治疗措施。结果 此例患者入院 5d后经机械辅助排痰、翻身拍背、纤支镜肺泡灌洗、雾化吸入、呼吸功能锻炼、抗阻运动，患者肺功能指标、血气分析指标等检查指标较前好转，患者在传统鼻导管氧疗下可维持稳定的氧合，呼吸功能恢复后出院回家。结论 根据患者肺病变较重的情况，对患者进行个性化的呼吸治疗措施，有创呼吸机拔管后交替使用无创呼吸机治疗与经鼻高流量序贯氧疗对慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者实施以支气管镜应用以及肺康复锻炼等呼吸治疗措施可促进及肺功能的恢复，改善患者通气换气功能，有效减缓心率和呼吸频次，减少CO2潴留，降低并发症发生。

【关键词】 有创呼吸机；无创呼吸机 ； 高流量 ； 慢性阻塞性肺疾病 ； 呼吸衰竭 ；抗阻运动； 肺康复

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球性的健康问题，有较高的住院率和病死率，每年有超过300万人死于慢阻肺[1]。慢性阻塞性肺病(COPD)是临床最常见的一种致死率较高的慢性呼吸系统疾病，其特征主要是气流进出受到限制和出现持续呼吸道症状COPD主要临床表现为长期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、气短等,得不到及时治疗,导致疾病发生严重感染,易引起患者呼吸衰竭(RF)[2]。而机械通气是治疗慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭的一个重要环节。采用有创-交替使用无创机械通气与经鼻高流量氧疗序贯治疗慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭在国内外广泛使用，多项研究结果证实这种方法可以显著提高慢阻肺急性加重患者的撤机成功率，缩短住院时间，降低院内感染，增加患者存活率[3]。无创呼吸机是一种无创伤、辅助呼吸的机器，主要通过面罩进行通气，起到辅助呼吸的作用，可增加通气量，改善机体缺氧情况，维持患者体内酸碱度平衡，为其提供呼吸支持,达到维持患者生命体征的目的[4]。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是一种通过鼻塞装置，持续为患者提供相对恒定的吸氧浓度（21％~100％）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）气体的呼吸支持治疗方式[3]。作为一种新的呼吸支持技术，HFNC充分发挥气道保护、无创辅助通气的作用，在普通氧疗与机械通气治疗间为患者提供了更多的选择。HFNC能够通过输送高流量气体从而产生一定水平的呼气末正压（PEEP），清除鼻咽部的生理死腔，减少肺不张的形成；恒温恒湿的气体更贴合人体生理，维持气道黏液纤毛清除系统功能；可满足患者吸气流速的需求，从而降低吸气阻力，减少呼吸做功。本文就一例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，通过积极治疗和有效的护理干预措施，改善了患者的通气功能，纠正了低氧血症，患者成功脱离呼吸机治疗护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者，女67岁，患者因5小时前患者无明显诱因下出现神志不清，呼之不应，无法言语等症状，家人发现后立即于2023年9月07日入院就诊。急诊CT示：头颅CT平扫脑内未见明显异常，双肺下叶炎症。双侧胸腔及心包腔积液，心脏增大。急诊血气分析结果示：PH：7.20，PO2：139mmHg；PCO2：87.1mmHg；碳酸氢根：27.4mmol/L；碱剩余：5.8mmol/L；氧合指数:167。急诊行气管插管，呼吸机辅助呼吸后立即转入RICU继续治疗呼吸机模式P-A/C，f：15次/min，PS：15cmH2O，Ti：0.9s,PEEP:8cmH2O：FiO2:40%；两小时后血气分析结果示：PO2：65.8mmHg；PCO2：65mmHg；PH：7.39,氧合指数:178。患既往史：冠心病、心功能不全、心律失常、高血压。患者入院后立即完善相关检查：T：38.5℃ P：124次/分，BP：156/94mmhg，R：27次/分  SPO2:95%   血气、肝肾功能电解质化验示：尿素氮14.3mmol/L,肌酐测定115.9umol/L,高密度脂蛋白5.58mmol/L,低密度脂蛋白13.3mmol/L,PH 6.91，钙 2.08mmol/L，钾5.87mmol/LBS>30mmol/L、超敏C反应蛋白23.5.mg/L白细胞6.9X109/L、.高敏肌酐蛋白10.062ng/ml，B型钠尿肽2420pg/ml，入院诊断示：急性呼吸衰竭、肺部感染、心功能不全、心脏射频消融术后、高血压。医嘱病危，特级护理，呼吸机支持通气，心电监护，留置静脉置管，胃管，尿管，准确纪录出入量。经过抗感染治疗、强心利尿改善心功能、护胃、化痰、营养支持、维持内环境稳定等对症治疗联合支气管镜特殊检查等一系列治疗后，患者病情稳定，肺功能、血气分析及活动能力等指标的趋于良好后于09月11日 09:40试行脱机拔管成功后，序贯无创呼吸机与高流量交替治疗使用中。9.26患者恢复情况良好，11：30出院回家，出院宣教已告知。

2呼吸治疗护理

2.1  有创通气护理

患者于9月07日突发神志不清，呼之不应，无法言语，急诊立即经口行气管插管术，术程顺利，气管导管置入深度距门齿22cm，妥善固定，转入呼吸危重症医学科，入科后生命体征：心率124次/min，血压156/94 mmHg，呼吸27次/min，血氧饱和度95%，连接有创呼吸机辅助通气，模式为压力控制A/C模式，参数设置：①PS：15 cm H2O；②PEEP：8 cm H2O；③氧浓度（FiO2）：40%，期间患者血氧饱和度维持在96%以上。医嘱改为病危通知，特级护理。评估患者气道阻力：14cmH2O/L/s、呼吸系统顺应性：40ml/mH2O，最大吸气负压MIP绝对值：40cmH2O

9月11日 暂停镇静镇痛药物使用，患者血气分析PO2：135mmHg；PCO2：55mmHg；PH：7.41,氧合指数:256 T：37.4℃ P：97次/分，BP：116/78mmhg，R：20次/分  SPO2:95% 白蛋白36.5g/L ，总蛋白60.9g/L，B型钠尿肽17801pg/ml，再次评估患者气道阻力：10cmH2O/L/s、呼吸系统顺应性：55ml/mH2O，最大吸气负压MIP绝对值：50cmH2O，咳嗽峰流速；50L/min,患者各项指标较前好转，呼吸机模式改为：自主呼吸模式（PSV），参数设置：①；PS：10 cm H2O；②PEEP：8cm H2O③氧浓度（FiO2）：35%。该模式由患者自主呼吸控制，为患者拔除气管导管做准备。

2.1.1 人工气道护理：协助患者采取舒适体位，可采取半卧位，床头抬高30°，密切关注患者痰液,对痰液的性质、粘稠度和量的评估，可判断感染程度和清除难度，使用密闭式吸痰装置，当听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、血氧饱和度突然下降时，应立即吸痰，吸痰后要将声门下的分泌物彻底引流出来。交接班每班观察并记录气管插管距门齿深度，监测气囊压力，使气囊压力维持在25～30 cmH2O，采用环绕式固定方法，妥善固定，敷料如遇污染，随时更换。

2.1.2 纤维支气管镜治疗 患者入院数日后肺部感染加重，咳痰能力较弱，于09月09日胸部CT示：双肺下叶炎症，左肺少量实变，右下肺炎症，双侧胸腔积液，卧位心影增大。在纤维支气管镜下肺泡灌洗能促进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的肺复张,改善肺通气功能,减轻炎症反应,降低气管插管率,缩短住院时间[6]

2.1.3 气管插管口腔护理：根据口腔分泌物情况至少进行3次口腔护理，2名护理人员协作进行擦洗口腔，降低患者口腔疾病发生风险，减少因气管插管对口腔黏膜的损伤，又能对口腔中的细菌起到抑制作用，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

2.1.4 肌力评估，四肢肌力测定 根据英国医学研究委员会肌力的分级标准：患者双上肢前臂可对抗地心引力完成动作，但不能对抗外加的阻力评3级，双下肢肢体能在床面上移动，但不能抬高评2级。膈肌肌肉评估 9月11日超声行膈肌形态学评估：在B超模式下测量不同时相下膈肌的厚度：呼气相为1.79mm、吸气相为2.38mm，DTF为32.9%，处于膈肌功能障碍患者的截断值30%-36%之间[11]

2.1.5 吞咽功能评估 采用洼田饮水试验对其吞咽能力进行评估，观察患者端坐，喝下30毫升温开水，为4级（分2次以上咽下，但有呛咳），有误吸风险，为下呼吸道感染的高危因素。

2.2  无创通气与经鼻高流量交替使用护理

患者于9月11日肺功能及血气等各项指标较前好转，意识转清，拔除气管导管，改无创呼吸机V60间断辅助通气，模式：S/T，参数设置：①IPAP：16 cm H2O；②EPAP：8 cm H2O；③氧浓度（FiO2）：50%。期间继续抗感染平喘强心利尿治疗，血氧饱和度维持在98%以上。

2.2.1 选择合适的面罩和佩戴：选择合适的面罩类型及尺寸，在佩戴过程中，可以轻轻地把面罩放在患者脸上，保持其位置。随后开始通风，收紧头带，松紧度以可深入一至两指为宜，不能过紧或过松。过松会增加漏气量并影响人机同步；过紧易造成皮肤压力性损伤。指导患者配合呼吸机吸气和呼气。

2.2.2 并发症预防：无创通气的并发症主要有鼻面部压力性损伤、腹胀、口

咽干燥、排痰困难。对于面部压力性损伤，使用泡沫敷料于面部受压部位防

止皮肤受损；根据需要适量给予患者饮水，满足机体生理需水量，达到预防

口咽干燥的效果；排痰困难采用每1～2小时翻身叩背，机械辅助排痰，对患

者进行肺部震颤以促进痰液排出。

2.2.3经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是一种通过鼻塞装置，持续为患者提供相对恒定的吸氧浓度（21％~100％）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）气体的呼吸支持治疗方式。作为一种新的呼吸支持技术，HFNC充分发挥气道保护、无创辅助通气的作用，在普通氧疗与机械通气治疗间为患者提供了更多的选择。HFNC能够通过输送高流量气体从而产生一定水平的呼气末正压（PEEP），清除鼻咽部的生理死腔，减少肺不张的形成；恒温恒湿的气体更贴合人体生理，维持气道黏液纤毛清除系统功能；可满足患者吸气流速的需求，从而降低吸气阻力，减少呼吸做功。HFNC相比传统的普通氧疗具有一定的呼气末正压（PEEP）效应，这是是高流量吸氧的突出优势。HFNC 通过高流量的气流可在鼻咽部以产生一定的PEEP通气。HFNC的PEEP效应与气体流速正相关，PEEP 随气体流速增加而增加，但受到张口呼吸的影响。而PEEP效应可能在一定程度上减少患者的肺泡塌陷，增加呼气末肺容积及并改善氧合。良好的舒适度及耐受性是 HFNC 的另一大优势，由于可以对气体进行充分的加温及加湿，且没有 NIV 时面罩的压迫，众多研究证实与 NIV 相比，HFNC 提高患者舒适度及依从性，HFNC还可改善氧合和减少呼吸驱动,促进I度、Ⅱ度黏稠度痰液排出。

2.3 用药护理

给予静脉使用哌拉西林钠他唑巴坦钠（3.375g，每12小时1次）抗感染，盐

酸胺碘酮注射液（5%GS50ml+盐酸胺碘酮300mg以10ml/h静脉泵入），抗心

律失常，呋塞米利尿，以及血管活性药物（多巴酚丁胺）升压药物持续静脉输

注，输注白蛋白改善低蛋白血症。布地奈德混悬液2mg+吸入硫酸沙丁胺醇雾

化液5mg每8小时雾化吸入。

患者病情重，多种药物使用，应注意各药物的相互作用和配伍禁忌，密切观察

用药效果和不良反应，同时严格执行查对制度。特殊用药如盐酸多巴酚丁胺，

使用微量泵控制速度泵入，泵管标识明确并24h给予更换。

2.4 管路护理

2.4.1 呼吸机管路的护理：护理操作过程中应动作轻柔，不要过分牵拉呼吸机管路，避免重物压迫管路，防止由于护理操作不当或者重物作用造成气道的损伤和管路的脱出。呼吸机管路做到无堵塞、无漏气、无扭曲，确保患者机械通气的有效潮气量，同时要及时倾倒集液杯里的液体。呼吸机管路每周更换1次，如有污染随时更换。

2.4.2右锁骨下深静脉置管的护理：每班交接班观察置入深度及外余长度，观察穿刺处有无渗血、红肿及分泌物，观察敷料清洁干燥情况，常规每三天在无菌条件下更换敷料，如遇污染、潮湿、卷边及时更换。

2.4.3 胃管的护理：每班交接班查看胃管的置入深度及固定情况，采用具有延展性的粘性胶带结合高举平台法固定胃管，做到无扭曲、无打折。

2.4.4 尿管的护理：该患者有膀胱造瘘，每日两次生理盐水对造瘘口周围皮肤消毒，集尿袋位于膀胱以下水平，每周更换集尿袋，每30天更换留置尿管。

2.5 肠内营养支持

合理有效的营养支持是保障重症患者康复的基础[10]，早期肠内营养较肠外营养有明显优势，常被作为营养支持的首选方案。9月08日回抽无胃潴留，开放肠内营养支持，给予肠内营养液鼻饲泵入，肠内营养液泵入期间，床头持续抬高≥30°，并在肠内营养后继续维持原体位30 min。初始以30 mL/h起泵，每4h监测胃残留量，根据残留量调整泵速和目标喂养量，鼻饲前后用30 mL温水冲管。肠内营养需要吸痰时，立即停止喂养、浅部吸痰、体位管理、减少刺激等措施减少误吸和返流。
2.6  肺康复-抗阻运动

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性肺部状态，其特征是慢性呼吸系统

症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），原因与气道异常（支气管炎、细支气管

炎）和/或肺泡（肺气肿）相关，通常表现为持续性、进行性加重的气流阻塞

慢性进行性呼吸困难等，可导致患者活动困难，最终影响患者的生活质量，且

COPD病死率高，给患者、家庭及社会带来沉重的负担[7]。呼吸训练可以帮助

患者提高呼吸肌力和运动耐力，有效改善肺通气质量和呼吸困难症状，

提升患者的生活质量，减少住院次数。

2.6.1  患者应循序渐进，对不同训练应结合心率及心肺运动试验评估结果制

订运动强度，目标心率=安静心率+（最大心率-安静心率）×设定运动强度，运

动强度在 65%~85%，初始运动强度为 65%，根据患者的感受、心率调整运动强

度。[9]

2.6.2 缩唇呼吸体位：取端坐位，双手扶膝盖。舌尖轻顶上颚，用鼻子慢慢吸气，由1默数到3。舌尖自然放松，嘴唇撅起如“吹口哨”状，使气体轻轻吹出，由1默数到6，维持吐气时间是吸气时间的2倍。每天练习3-4次，每次15-30分钟

2.6.3 腹式呼吸  体位：取舒适坐位或仰卧位，放松上胸部、腹部、肩部。①一手置于胸部(两乳间)，一手置于上腹部。②通过鼻子吸气时腹部膨出，右手加压。③收紧腹部肌肉，呼吸过程中胸部的手基本不动。④缩唇呼气，感觉腹部下沉，吸呼比为1:2。⑤每次休息两分钟，重复2次为一组。⑥每一次训练8～10组就可以，每日根据自身情况安排2～3次训练最合适

2.6.4有效咳嗽训练  有效咳嗽咳痰，可以帮助患者清除痰液，减少肺部感染。体位：坐位或半坐卧位①做几次腹式呼吸后，深吸气。②深吸一口气后屏气3~5秒，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，再深吸一口气后屏气3~5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽

2.6.5 呼吸肌锻炼  呼吸训练器是一种主动吸气锻炼装置[6] 作用提高肺泡摄氧能力，改善通气血流比值；增加膈肌等呼吸肌的活动，改善呼吸功能，增加肺泡通气量；有效预防肺不长，便于痰液的排除。

2.6.6   据患者的实际情况选取适宜的运动方式，运动时，应从轻到重进行哑

铃、弹力带的弹力带训练，60 min/次，5 次/周；患者的抗阻运动分为功率脚

踏车热身运动（10min），抗阻运动（40min）及放松运动（10min），抗阻运动开

始后应每周评估患者的疲劳情况，根据结果增加抗阻训练强度，如增加沙袋

及压力重量及弹力带阻力，若患者在抗阻运动中出现呼吸频率加快，心率加

快，面色苍白及头晕等，应立即停止。

2.7 加强心理护理

患者行机械通气治疗期间，无法清晰准确的发音表达，自理能力下降，对环境陌生，对周围机器的恐惧以及对环境的陌生等多种因素的影响，患者会感到害怕、焦虑和不安，也会产生一些悲观的情绪，担心是否能够愈合

[10]。考虑到这些因素，在护理的整个过程中要密切关注患者心理，用亲切的语言或者通过手势、写字板等形式与患者交流，进而安慰患者，提高患者战胜疾病的信心，也要善于用通俗易懂的语言解释患者的疑惑，消除患者的不安和焦虑，使患者能够更好的配合治疗和护理，争取早日康复。

3. 结论

采用有创-无创机械通气与经鼻高流量氧疗交替序贯治疗慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭在国内外广泛使用，多项研究结果证实这种方法可以显著提高慢阻肺急性加重患者的撤机成功率，缩短住院时间，降低院内感染，增加患者存活率。但目前仍有一定的治疗失败率，部分患者需要再次插管或死亡[2]。早期进行肺康复训练是改善COPD 稳定期患者肺功能的有效方式，有氧运动是肺康复训练的重要组成部分，可通过抗阻训练如踏功率自行车，弹力带、哑铃操及沙袋等，并根据患者所承受的负荷调整强度，有效提高患者的肌肉耐力及携氧能力，继而改善患者的运动耐力及肺功能，提高患者的康复依从性，达到改善患者呼吸困难的目的[12]。

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