抗凝药物在连续肾替代治疗中应用研究进展

抗凝药物在连续肾替代治疗中应用研究进展

姜思雨

皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院） 241004

【摘要】：连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生，不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗，而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此，安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。

【关键词】：抗凝药物；连续肾替代治疗；进展

【前言】

CRRT是指持续、等渗、有效地清除体内有害成分，维持体内稳态，并对其进行有效替代，是目前临床上急需解决的临床难题。但是，在使用该药物时，由于其所产生的凝血作用，不仅会降低疗效，而且还会对病人的预后产生不良影响。
1常用抗凝药物
1.1普通肝素

应用肝素溶液（2000mL盐水+25000U)，在导管中以200mL/min的流速进行30min的循环。第一次使用的是30-50U/kg的肝素，并且每公斤5-15U/（kg.h）。同时，在进行肝素抗凝治疗的同时，也要对某些凝血活性酶的持续期进行监控（45~55s），并依据某些凝血活性的变化，适时调节肝素的剂量[1]。

1.2低分子肝素

由于低分子肝素具有很好的抗血栓效果，且抗凝效果不佳，所以它在临床上被广泛应用。前期研究发现，小分子肝素经肝素（4-6）×103，能与凝血酶 III结合并抑制凝血因子而产生抗凝血功能[2]。但其不足之处在于，目前没有相应的拮抗药物，也没有特定的检测指标。应用肝素钠（2000mL生理盐水+25000U)，在200mL/min的流速下，在导管中放置30min。第一次静脉注射的药物剂量为15-20U/kg，5-10U/kg·h，第一次间断静脉注射药物的剂量为30-40U/kg，间隔4h/次，一次减少10%，同时还要观察治疗前后血清中血清中的 低分子肝素因子活性、血肌酐、尿素氮、凝血功能。
1.3无肝素

对于血小板减少程度较高，凝血功能不全，出血危险较大的病人，去肝素化CRRT也是一种较为安全的方法，但是要注意技术，以免出现凝血危险。另有研究表明，在使用过程中，可以将生理盐水的灌注时间延长到2~4h/次，在清洗过程中，要将导管内的血管末端封闭起来，让盐水迅速通过滤网，看到没有血液流出，才能进行下一步的操作。

1.4枸橼酸盐

枸橼酸盐是一种新的CRRT抗凝剂。柠檬酸既能满足抗凝血的要求，又能避免肝素引起的血小板减少和白细胞减少，且不会对凝血功能产生不良反应。通过对凝血酶、凝血活素及纤维蛋白生成的自由Ca2+的螯合物进行螯合性处理，防止凝血酶向凝血酶转变而发挥抗凝功能。这种抗凝活性是可逆转的，仅需向血中补充足够数量的自由Ca2+，就可以立即使患者的凝血能力得到明显改善。

2抗凝药物的选择

当前临床上使用的 CRRT抗凝剂均存在着一定的局限性，对其抗凝作用也没有达成共识。CRRT抗凝剂的选用要根据病人的出血状况和自身的具体情况来决定。肝素作为非出血倾向病人的抗凝药物，使用方便，价格低廉，在肝素使用过度时，也可以与鱼精蛋白拮抗，是 CRRT最常见的一种抗凝剂。低分子量肝素、枸橼酸盐或去肝素可用于有出血倾向的病人。LMWH具有很好的抗栓效果和更小的出血危险，但是目前临床上无法进行血清中Xa因子的检测。柠檬酸抗凝作用较小或较小，且能有效地提高滤过器的使用年限，减少总的医疗成本。对于活动性出血和重度血小板减少患者，不能使用肝素的患者，去肝素治疗是比较安全的，但是会增加患者的滤器凝血几率。在使用过程中，医生要结合病人的凝血功能和肝肾功能来合理选用抗凝药物和起始剂量，同时还要在病情监护下及时进行适当的补充，才能取得最好的抗凝疗效。降低抗凝药物副作用及出血危险，提高透析设备及过滤器的生命周期是值得重视的。
3CRRT观察

3.1生命体征观察

在 CRRT过程中，严密监测病人的心率、血压和呼吸情况；同时还要注意血液动力学的变化，如有需要，还要继续观察患者的动脉血压。同时要掌握好血压、心血管功能及失水之间的平衡关系，精确设定超滤速。特别是在病人血压较低的情况下，可临时减慢超滤速率或终止超滤。在此过程中，要加速补液，补充血液，并在需要的时候补充升压药物，以确保治疗的成功；防止由于长期的中断而引起导管内的血液凝固。
3.2充分预冲

在术前准备期，一般采用2000mL盐水+25000U肝素灌洗并抽干导管，然后以200mL/min的速度做30min的闭路循环。在预冲洗时，应连续打开供液孔，对已经流出的液体进行连续的补给。为使过滤器保持竖直，应将动脉末端从下向上冲洗至静脉末端。在清洗的过程中，可以用手轻轻拍打或摩擦转动过滤器，使滤膜内部和外部间隙之间的空气完全被抽走，这样也有助于肝素液与滤膜结合，减少血栓形成的几率。对于有风险的血液凝固病人，在进行前冲洗后，可以将滤过的过滤器再次浸入30

min，以增强抗凝作用。

3.3合理调节血流速

低血流量可引起血液凝固，高流量可引起紊流，二者均可引起凝固。有学者报告325例亚过滤器凝血过程中，血流速度慢的因子为27.4%，是第二大病因。美国肾病基金会肾病预后品质行动（KDOQI）在2010年度的《临床实践指导原则》中推荐150-250mL/min的血液流速即可满足CRRT的需要。为确保足够的血液流速，需要选用颈内静脉或股静脉[3]。

3.4观察出血情况

在进行CRRT时，要密切关注病人是否有出血，口腔、牙龈和胃肠道有没有出血，有没有出现皮肤粘膜的淤痕，还有有没有拉血等症状。如果出现出血症状，应在医生指导下合理的使用和用量。
3.5严密监测各项实验室指标

密切监测血液中钠离子浓度，血气分析及凝血酶原时间；如：Ca2+浓度及其他一些实验室测定。使用柠檬酸抗凝时，有一定的几率引起口周、面部麻木、肢体痉挛等不良反应，容易发生低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒等。在用药2~4h进行血气分析，凝血酶原时间及血清钠离子浓度的测定；对于这些参数，在药物控制后，应在6-8h检测。
3.6早期发现血滤器凝血征兆

密切监视跨膜压、动脉压和静脉压的改变，同时密切关注管线内的血流的改变，并及时发现静脉壶和滤器内是否有血块。

1级：滤泡丛样凝固，可见静脉壶内有轻度凝固。2级：滤过器内有将近一半的纤维性血栓形成，血管内有血栓形成。3级表示过滤器及管道全部阻塞，需要更换过滤器及管道，或提早卸料。

结束语

综上所述，CRRT是最近20多年来在血液净化方面取得的成果，其适用面也在逐步扩大，有着广阔的发展空间。CRRT过程中出现的凝血反应会对病人的疗效和预后产生一定的影响，所以必须对其进行有效的防治。应针对病人的具体状况，选用适当的抗凝剂，了解各种抗凝剂的用法、用量和并发症的防治方法。护士要按照手术程序，对病人进行监护和观察，及时诊断和治疗，以降低并发症的发生率；为了确保CRRT的持续性和安全，尽可能地拯救病人的性命。

参考文献：

[1] 中国医师协会烧伤科医师分会,中华医学会烧伤外科学分会,《中华烧伤杂志》编辑委员会,等. 中国烧伤专科手术分级评估方法专家共识(2019版)[J]. 中华烧伤杂志,2019,35(11):769-771.

[2] 郭光华,江政英. 危重烧伤救治的过去与现在和将来[J]. 中华烧伤杂志,2021,37(10):905-910.

[3] 李晓亮,肖宏涛,李延仓,等. 柠檬酸对行连续性肾脏替代治疗的严重烧伤并发急性肾损伤患者的影响[J]. 中华烧伤杂志,2019,35(8):568-573.