高明利教授治疗痛风性关节炎经验拾粹

高明利教授治疗痛风性关节炎经验拾粹

佟泓晓1，高明利2，孙蓬远2

 （1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110033）

摘要:高明利教授系辽宁省名老中医，从事临床工作四十载，治疗痛风性关节炎有独到的理解和丰富的经验。笔者有幸于高教授处跟诊学习两年，作此文以拾粹高明利教授治疗痛风性关节炎经验。高教授认为本病以脾肾两虚，气化不利为本，痰浊瘀血内生为标，发为高尿酸血症，病程日久浊瘀互结，伏于患处，诱发痛风急性发作，若未及时诊治，浊瘀之邪久经熬煎，最终发为痛风石，病程进入慢性期；后若再因感受湿热为首多种邪气，则可诱发关节炎再次急性发作，周而复始，恶性循环。治疗上慢性期采用平补脾肾，利浊逐瘀之法；急性期应用清热利湿，宣痹止痛之法，并结合临床分期辨证治疗，取得了较好的疗效。

关键词:高明利教授 利浊逐瘀 清热利湿 痛风性关节炎

1.引言

痛风性关节炎（Gout Arthritis）是嘌呤代谢紊乱，尿酸排泄减少、血尿酸水平升高，致单钠尿酸盐结晶在沉积于各组织的疾病。其临床典型表现为高尿酸血症、尿酸盐沉积导致的反复发作的急慢性关节炎和软组织损伤。【1】慢性痛风性关节炎指关节炎症迁延不愈，反复发作，致尿酸盐结晶沉积于关节皮下等组织内脏，形成痛风石。【2】痛风石破溃可致骨质破坏、组织纤维化，继发退行性病变，表现为持续性关节肿痛、畸形、功能障碍甚至骨折。【3】

2.痛风源流

中医“痛风”之名始于金元，“痛风”二字为病名则最早见于陶弘景《名医别录》上品。《医学入门》将痛风定义为历节风、白虎风。并有如下解释:“形怯瘦者，...历遍身，曰历节风;甚如虎咬，曰自虎风;痛必夜甚者，血行于阴。”；《证治准绳》云:“痛风、自虎历节风，即痛痹。”；《解围元薮》把痛风称为鬼箭风（箭风）、旋风，其曰：“历节风此...俗名鬼箭风。”“痛风……又名旋风。”；《景岳全书》则最早将痛风称为风痹：“风痹一证，即今人所谓痛风也。”；《疡医大全》亦曰：“痛风者即痹门之行痹也。”；《类证治裁》曰：“痛风，……《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痛痹，《金匮》谓之历节，后世更名为白虎历节风，近世俗名箭风。”；《格致余论》中首设“痛风”章节，创“痛风”病名，并在《丹溪治法心要》、《丹溪心法》等书中均开辟“痛风”专论。【4】

3.现代医家对痛风的认识

现代医家对痛风病因病机看法各异，故在其辨证论治上也有差异，但治疗原则相差不是很大。朱良春首以“浊瘀痹”作为痛风的病名，认为其病因为“痰”和“瘀”，病机是浊瘀内蕴、脾肾不和，应以泄浊化瘀、调益脾肾为治法【5】。黄继勇等【6】提出“痛风窠臼说”，认为本病发作期病因为湿热阻滞，缓解期以肝脾肾不和及湿阻为主，主要病理产物为“湿浊”，以清热利湿方进行治疗。张天星【7】等以中医理论为基础得出痛风患者体质为阳明经气旺盛，其诱因为饮酒，并结合《素问·厥论》对“热厥”认识，指出其病机为阳明热毒、太阴虚寒。

虽然不同医家对痛风认识不同，但总结其病理因素主要为湿热、痰浊、瘀毒，所涉及内脏主要有肝脾肾，治法则主要为清热泄浊化瘀和补肝健脾益肾。

4.经验论述

4.1.高明利教授论痛风性关节炎病因病机

高明利教授认为，痛风性关节炎基本病机为脾肾两虚，浊瘀互结。随社会进步，生活水平提高，今人嗜食肥甘厚味、生冷海鲜及多种酒类，且因工作原因，静多而动少，加之昼伏夜出、房事无度、阴室贪凉、湿地久坐等不良生活习惯，且不善根据四时养生保养脏腑功能，则多见湿浊内生而脾肾两虚。脾主运化为后天之本，除运化水谷精微营养全身外，运化水液功能亦为重要，若脾脏功能受损，运化障碍，使得水液无法正常代谢，若聚而成痰，湿则内生；肾为先天之本，主水、主气化，各脏腑代谢后的水液均通过三焦为水道汇聚肾中，通过肾脏气化，小肠泌别清浊后，清者经脾达肺重新代谢，浊者通过膀胱排出体外。若肾脏功能受损，则津液不得蒸化，湿浊停滞于体内无法正常排泄。淤血亦是痛风为病的另一重要病理产物，若脾之运化水谷功能下降，精微无以营养周身，则气血生化乏源致气虚而运血无力；肾之精气又推动脾之健运，若肾气化失司，又因鼓动无力至气血于脉中运行迟缓不畅；或因痰浊形成后积滞于体内，阻遏脉络，均可使血液留滞于各脏腑或关节，瘀积不行，日久成淤。且痰浊与瘀血不仅为病理产物，亦为病因：湿邪重浊粘滞，随气血运行而内则滞留脏腑,外则留于骨肉,则气血运行不利更甚；痰湿形成后又困扼脾肾等脏腑，使水液进一步停于周身甚至患处，加重其代谢障碍，则病情更为严重。瘀血亦停滞脉道，阻碍气血运行,加重循环不利现象，成瘀之血愈加无以泄化；瘀血本身无营养之功，留置脏腑则脏腑失于濡养，新血化生乏源，如此恶性循环，疾病为患日甚。若病程较长，则浊瘀互杂，搏结难分，停于患处，即现代医学之尿酸盐结晶沉积。此时若有感受湿热之邪等诱因诱发，即可见关节炎急性发作；若未能及时医治,病邪日盛,痰浊湿热难分,诸邪煎而为石,则发为痛风石，病程进入慢性期。痛风石形成后于外可留于皮肉,于内可寄于脏腑,其性质仍为浊瘀之邪互结，停留处气血愈发难行。后若因郁闭化热，聚而成毒、或复感外邪，内外合病、或饮食不洁，引动浊瘀、或剧烈活动，不慎外伤，均易诱发痛风急性发作。日久若痛风石破溃，脂浊肆流,损伤皮肤关节脉络，致关节处失于濡养而畸形，或影响心、肾等多脏腑形态及功能而诱发心梗、高血压、肾结石等疾病甚至影响正常生活功能。

故概括而言，痛风之为病，多为各种原因致脾肾两虚而气化不利，继而痰瘀互结而阻滞血脉之中，难以泄化，滞留周身各处。后因多种诱因诱发浊瘀之痹为病，即难以忍受的关节疼痛。若未系统治疗，则浊瘀湿热之邪复伏于脏腑筋脉骨皮，反复发作，日久则诸邪互结而成石。后再次因各种诱因诱发急性发作。此恶性循环周而复始，最终则痛风石破溃,渗溢脂浊，影响关节活动甚至造成畸形；或沉积于心、肾、脑等脏腑处，影响脏腑功能并致各系统多疾病发作。

4.2.高明利教授治疗经验

高明利教授基于前人经验，结合当代人群生活习惯及发病规律，认为治疗慢性痛风性关节炎应以健脾益肾为本，祛除痰浊、瘀血之邪为标；急性发作时则需注重清热利湿之功。本病病机之本在脾肾，故治疗时应注重补益脾肾，是谓治病求本。故多用薏苡仁、山药、茯苓等药，此类药味多甘平或甘淡，健脾益气而有化湿邪之功，脾气健运则痰浊不生，且性平和，意在不使闭门留寇，又在增加祛浊之功同时减少化热危险；杜仲、桑寄生等药补肾阳而强筋骨，益先天而助后天，对于关节疼痛虚证治疗效果显著。此类补虚药亦为性味平和之品，杜绝因甘温化热出现热邪加重而关节疼痛等病情。另外，药理学研究显示，茯苓可抑制XOD、调节尿酸转运蛋白来促进尿酸的排出而降低血尿酸水平,另外茯苓多糖亦有抑制慢性炎症效果。泽泻能够抑制COX-2、1L-1β表达,上调Net2炎症基因表达,以减少炎症因子产生而抗炎；薏苡仁通过降低血管通透性、调控IKK/NF-κB信号通路,降低多种炎症因子的分泌水平,也可降低COX含量和抗氧化酶活性,通过抗氧化、抑制促炎性因子表达而抗炎【8】。且泽泻及薏苡仁两药均可通过抑制肾小管重吸收，使肾之利尿、加快尿酸排泄、排石和抑制草酸钙结晶等性能增强【9】。

痛风之病虽为本虚，但由此产生的痰浊、瘀血亦为致病之因。朱丹溪之“痰挟瘀血,遂成巢囊。”认为痰瘀同病的实质是痰浊与瘀血相互胶结,首先明确了“痰瘀同病”这一概念【10】。痛风迁延不愈的主要原因是浊瘀互结，湿邪收引黏滞，病程若迁延日久，浊瘀胶固入于血分，则邪愈加难以排出。所以高明利教授强调在痛风一经发现即应尽早快应用利浊逐瘀之药，意在病邪未重即祛。若以瘀血为主，症见刺痛难忍，伴舌质紫暗，方中即多活血化瘀之品，如川芎、红花、赤芍、牛膝等，川芎、红花等品辛散温通，搜周身之瘀而行血，赤芍苦而微寒，牛膝苦而酸平，与各药共用意在活血而不化热。若以痰浊为主，素体肥胖而喜静，则用药方面多清热燥湿与利浊化痰并举，如萆薢、土茯苓、黄柏、苍术等品。现代网络药理学研究显示，萆薢可改善关节疼痛肿胀情况,萆薢总皂苷可能通过抑制XOD活性,下调URAT1表达,上调OAT1、OAT3的表达而抑制尿酸盐转运蛋白的表达以减少尿酸的重吸收,促进尿酸排泄。黄柏能降低肝脏XOD活性、抑制炎症因子表达而降低血尿酸水平；苍术能抑制IL-6、前列腺素E2的过度表达，也可能降低XOD活性而降低血尿酸水平。上述常用药合用，化痰与逐瘀兼顾以达治病不留余邪之效。

对于急性发作的患者，其主要诱因多为湿热之邪，且发作时患者疼痛难忍，故高教授多用如山慈菇、苍术、黄柏、延胡索、穿山龙、透骨草等药物以达清热利湿，除痹止痛之效。现代药理学研究显示山慈菇含有秋水仙碱的成分，可在不影响尿酸排泄的情况下快速使患者关节症状消失【11】。延胡索、透骨草、穿山龙三药合用亦有抗炎止痛之功。热毒炽盛亦为急性痛风发作重要诱因，可加用金银花、蒲公英清热解毒之功可快速祛除诱因，所谓邪去则病自安。夏天无单品有活血止痛之功，高教授对于急性发作期的患者亦会予其应用夏天无制剂以达止痛之效，且药理研究发现夏天无能增强机体体液免疫、细胞免疫功能，对炎症反应的炎性渗出、炎性介质的释放，后期的肉芽组织增生都有抑制作用【12】。由于湿热之邪易伤阴化燥，故组方时可适当加入甘寒养阴的药物，如知母、黄精、玄参、石斛等，以达到清热养阴、标本兼顾的目的。七情致病亦是高教授治病时的重要考虑因素，今人因生活压力日益增高，多情绪易激，日久则肝郁化火，火热之邪与湿浊交阻，亦容易诱发痛风发作，高教授对于此类患者常加用香附、川楝子、白芍、柴胡等疏肝理气解郁药物，以减少其痛风发作风险。高教授非常重视引经药的应用，痛风为病多以第一跖趾关节疼痛为首发表现，即病位在下，故高明利教授多以牛膝引药下行，另外牛膝主要成分牛膝总皂苷可降低尿酸水平；姜黄、葛根等药通经活络并有使药上行之功，若有病位在上者可酌情加用【13】。高教授亦重视外治法的应用，若患者患处剧痛难忍而频繁发作，则除内服之方药外，多以艾叶、花椒、干姜、红花、透骨草各3g沸水泡后熏洗或水调散涂抹患处，内外兼治使疾病快速好转。

5.典型案例

吕某，男，41岁，于2023年2月6日上午首诊。该患者6年前无明显诱因出现双足第一跖趾关节肿胀疼痛，就诊于当地某院，查血尿酸＞500μmol/L（具体不详），缓解后间断应用非布司他40mg日一次口服，后自行停药，血尿酸水平控制不佳。2年前因剧烈运动关节肿痛再次发作，自行应用非甾体抗炎药口服（具体不详）。1月前自觉右手远端指间关节似有肿物，就诊时症见：左手第4指指间关节肿，口干，少汗，乏力，纳寐尚可，二便调，舌质红，苔白腻，脉弦滑。查体：皮色略红，手足心皮温高，左手第4指远端指间关节可触及0.5cm*0.5cm肿物，质地坚硬，边界清晰，压痛阳性。血尿酸水平：左手掌指关节及指间关节超声示：无名指第二指间关节积液及滑膜增厚，可见点状稍强回声（疑似痛风石样变）。

中医诊断：痹证（浊瘀互结证）

西医诊断：痛风性关节炎

治则：利浊逐瘀，健脾，清热。

方用利浊逐瘀方，具体方药如下：

萆薢30g，赤芍15g，川牛膝15g，防己10g，

秦艽15g，黄柏15g，薏苡仁15g，泽泻20g，

知母20g，酒黄精15g，土茯苓30g。甘草10g，

麸炒苍术15g。

上方颗粒制剂14剂，1剂日二次水冲服，并嘱其监测血尿酸，控制体重，多饮水，低嘌呤饮食。

复诊：患者2023年2月13日服药7剂后复诊，皮温下降，自测血尿酸水平400μmol/L左右，遂续服上方；复7剂后，皮温下降明显，口干，少汗，乏力症状有所好转。遂仍予上方21剂

三诊：患者2023年3月8日服药自觉痛风石质地变软，范围变小，遂仍予上方28剂。

四诊：患者2023年4月18日来诊时，关节痛风石已出现自行破溃，留有瘢痕，近期自测血尿酸水平约340μmol/L，减重约4kg。予其水调散适量，于伤口清理后外用。并嘱其坚持监测血尿酸及多饮水、低嘌呤饮食。

后笔者随访该患者，关节炎未再次发作。近期自测血尿酸水平310μmol/L左右（由于患者痛风石自行破溃遂未再次行关节彩超）。

按语：本患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，致脾气虚弱，运化痰浊瘀血无力，浊瘀互结于患处，血尿酸水平增高，发为痛风。病来患者未系统治疗，血尿酸水平控制不佳，关节炎多次反复发作，而形成痛风石。方中萆薢利湿去浊，牛膝逐瘀通经，合用为君，共奏利浊逐瘀之功，臣以泽泻、薏苡仁加强利湿去浊之效，赤芍散瘀止痛，逐瘀同时改善疼痛症状。患者亦因病久及阴而致气阴两虚故用知母、黄精以益气养阴，佐以土茯苓通利关节，防己除痹止痛，秦艽清热通络止痛，黄柏清热燥湿。而方中薏苡仁、甘草、苍术补益脾气，补泻兼施为之治病求本。

案2 姜某，男，27岁，于2023年3月16日上午首诊。该患者10年前无明显诱因出现双足第一跖趾关节肿胀疼痛，就诊于当地医院，查血尿酸＞700μmol/L（具体不详），缓解后间断应用非布司他40mg日一次口服，血尿酸水平控制不佳。患者平素喜高强度健身运动，且每于锻炼后食用大量高嘌呤食物，致关节炎反复发作。1周再次前因饮食不当，关节肿痛再次发作，为求系统治疗遂就诊于高明利教授处，就诊时症见：双足第一跖趾关节、双手近端指间关节、双膝关节肿痛，行走受限，畏风热，自汗乏力，纳寐尚可，小便短赤，大便黏腻不爽，舌质红，少苔，脉弦滑。查体：双手足肿，双手2、3指近端指间关节、双足第一跖趾关节肿，压痛阳性。皮色略红，皮温高。双手2、3指可触及1.5cm*1.5cm痛风石、双足可触及1cm*1cm痛风石、双膝多处痛风石可触及。实验室检查方面：血沉33mm/h，C-反应蛋白55mg/L，血尿酸水平390μmol/L；患者拒绝行关节彩超。

中医诊断 ：痹证（浊瘀湿热互结证）

西医诊断：痛风性关节炎

治则：利浊逐瘀，清热利湿，宣痹止痛

方用清热利湿止痛方，具体方药如下：

萆薢15g，穿山龙30g，蒲公英20g，甘草10g

          茵陈15g，金银花15g，络石藤15g，泽泻15g

          醋延胡索20g，山慈菇15g，土茯苓30g。

上方颗粒制剂14剂，1剂日二次水冲服，另予水调散适量涂抹于患处，若疼痛剧烈可自行应用依托考昔60mg日一次口服。并嘱其监测血尿酸，控制体重，多饮水，低嘌呤饮食。

复诊：患者于2023年3月28日服12剂后复诊，复诊时患者双手、双足、双膝及关节肿痛减轻，行走略受限，余症状均有所好转。追问病史，患者仅3月16、17两日因疼痛剧烈而应用依托考昔口服，后未再次应用。患者携带当地医院实验室检查示：血沉26mm/h，C-反应蛋白29mg/L。遂续服上方。

笔者于2023年4月14日电话随访该患者，患者自述诸关节肿痛已明显好转，各关节痛风石均出现自行破溃。近期未行实验室坚持

三诊：患者于2023年4月28日来诊，其双手、足、膝关节痛风石处皮肤平坦，留有瘢痕。近期自测血尿酸水平约340μmol/L，查血沉17mm/h，C-反应蛋白22mg/L。改予利浊逐瘀颗粒1剂日一次口服（1月后改为1剂隔日一次口服），嘱其坚持控制体重，多饮水，低嘌呤饮食，配合非布司他坚持控制血尿酸并自行定期监测。

后笔者每2月随访一次该患者共半年，半年内该患者减少高强度运动量且积极控制饮食，坚持应用利浊逐瘀方1剂隔日一次口服，配合应用非布司他10mg日一次口服，关节炎未再次发作。

按语：该患者亦属平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，致脾气虚弱，运化痰浊瘀血无力，浊瘀互结于患处。因饮食不当引动伏邪，关节疼痛再次发作，属慢性痛风性关节炎急性发作期，且因脾气虚弱，运化水谷力微，卫气不固，故患者畏风而乏力自汗，热邪炽盛而见畏热。热邪伤津而见小便短赤，下注大肠而见大便粘腻不爽。故方中萆薢、泽泻利湿去浊，延胡索、穿山龙活血止痛，合用为君以奏利浊逐瘀之功。热邪为引动伏邪之关键，故臣以金银花、蒲公英、山慈菇清热解毒、茵陈清热利湿。土茯苓通利关节、络石藤凉血通络为佐以改善关节疼痛。甘草补中益气，调和诸药，兼为佐使。热去则肿痛好转，后改予利浊逐瘀颗粒，谓先标后本而达治疗之效。

6.结语

高明利教授认为,中医经典思维及宝贵之处即为辨证论治，因此临证之时不仅要围绕主证进行辨证，四时之变、体质差异、环境因素、饮食习惯等均应考虑其中，如辽宁处中国东北，气候较寒冷干燥、人群饮食口味偏咸而量足，体质多健壮，故用药时可选用某些药效较大的药物且用量可偏多。另外今人之于古人诸多方面均差异较大，故在经方应用中应充分理解今人之状况，以人为本，以证为宗而加减药物，也充分体现了高明利教授治疗疾病时师法不泥方的学术思想。浊瘀之邪既是病理产物，也是致病因素，疾病进程中搏结交错，互相影响，形成恶性循环。故治疗慢性痛风性关节炎时，高明利教授以利浊瘀、健脾肾为根本法，急性发作时辅以清热、泻肝等治疗，随证加减，标本兼治。另外在治疗时，可通过针灸、透药等物理疗法辅助治疗，以加强利浊逐瘀之功。高尿酸血症及痛风是糖尿病、高血压、肾损伤等多种疾病的独立危险因素，亦为过早死亡的独立预测因子，高教授每治疗痛风患者时必深入浅出地形象描述血尿酸含义及尿酸盐结晶沉积现象及其后果，以使患者了解痛风性关节炎治疗及平日注意事项的重要性，并嘱托其监测血尿酸，控制体重，多饮水，低嘌呤饮食，做到防治结合，故临床效果显著。

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基金项目：2022-PJLH-04；高明利全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函[2022]75号）；

第一作者：佟泓晓（1995.10.26-），男，汉族，河北省唐山市，辽宁中医药大学在读研究生，风湿免疫

通讯作者：高明利（1960.02.16-），男，汉族，辽宁省沈阳市，辽宁中医药大学附属医院，主任医师，硕士，风湿免疫