去阿片化镇痛模式在妇产科术后快速康复的研究进展

去阿片化镇痛模式在妇产科术后快速康复的研究进展

闫美荣 王杰 范建军 高伟 张治国*

包钢集团第三职工医院（包钢三医院）内蒙包头014010

摘要：与剖腹手术相比，微创手术疼痛感较轻。然而，术后疼痛控制不佳，是手术经验中管理不足的一部分。随着倡导多模式镇痛的“加速康复外科理念”（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）在多个学科手术的发展，旨在缩短患者住院时间，促进患者早日康复，减少术后并发症的发生。常用的镇痛药如：阿片类药物，在带来显著功效的同时，伴随着恶心和呕吐等副作用的产生。为了规避这些不良反应，去阿片化麻醉（Opioid free Anesthesia,OFA）顺应ERAS理念，采用不依赖阿片类药物或者非阿片类技术来完成术后镇痛。本文就去阿片化在妇产科术后镇痛方案现状及进展进行详细描述。

关键词：阿片类药物、去阿片化、术后镇痛、妇产科、加速康复外科理念、区域神经阻滞

前言：使用下腹横切口接受产科或妇科手术的患者切口，在术后前48小时内经常遭受剧烈疼痛。不足为奇的是，持续性术后疼痛的发生率，受术后镇痛持续时间和疗效影响的手术不良结果，剖腹产后和全腹子宫切除术分别接近12%和32%。值得注意的是，80%的人报告手术后疼痛，86%的人报告中度、重度或极度疼痛。因此优化术后疼痛很重要，因为疼痛管理不足会导致负面的临床结局。

与剖腹手术相比，微创妇科手术可减轻术后疼痛、缩短住院时间。但是术中的气腹会导致患者面临术后躯体痛及内脏痛的重要问题。这种痛感一般在手术完成后的1至2小时出现，4至12小时内可能达到最强烈程度急需一种镇痛药来缓解。

阿片类药物通常用作术后镇痛药，但是会滋生一系列副作用，如：恶心和呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、便秘、尿潴留等。

加速康复外科理念最初由丹麦医生Wilmore和Kehlet提出，旨在最大程度地减少围手术期生理功能障碍和手术压力，以促进更快恢复正常功能、缩短住院时间、减少术后并发症。

然而，去阿片化麻醉正好顺应ERAS理念，它是一种阿片类保留技术，依靠非阿片类药物辅助和区域麻醉。以此来减少阿片类药物的副作用，促进患者早日康复。

1.去阿片化麻醉（OFA）的定义

OFA采用多种药物如非甾体抗炎药、局麻药、α2受体激动剂和NMDA受体拮抗剂等，减少阿片类药物使用[1]。这些药物通过综合麻醉方法和多模式镇痛技术如区域神经阻滞，有效减轻术后疼痛并降低阿片类药物需求，特别是酮咯酸氨丁三醇注射液在缓解内脏痛方面表现良好。

2.腹横肌平面阻滞

腹横平面阻滞是腹部手术常用的筋膜平面阻滞。TAP阻滞对腹外侧壁具有镇痛作用，越来越多的证据支持TAP阻滞对各种类型的腹部手术的有效性。此外，随着超声技术的进步，TAP阻滞的安全性大大提高。TAP阻滞是Rafi在2001年首次引入的一种区域麻醉技术，用于前腹壁的镇痛。超声在神经阻滞中的应用不仅能够解决患者的疼痛问题，且其麻醉效果确切，对全身的呼吸循环等重要系统影响小，恢复迅速。

2.1 TAP阻滞的发展历程

2001年，Rafi首次描述了TAP阻滞，并定义为“Petit腰三角入路”神经阻滞。2007年，McDonnell的研究证实了其稳定性并将其命名为TAPB。Hebbard提倡超声引导和腋中线穿刺，以提高识别率和技术可视化。2009年，Tran证实了这种阻滞的存在[2]。尽管TAP阻滞最初是解剖标志引导，但近年来超声引导的使用日益普及。

2.2 TAP阻滞的解剖基础及神经支配

腹壁结构包括多层肌肉和筋膜，由T6至L1水平的脊神经供应。TAP阻滞主要作用于腹内斜肌和腹横肌间筋膜层，实现有效镇痛。脊神经分为胸腹神经、肋下神经及髂下腹神经和腹股沟神经，形成腹壁神经丛。局部麻醉剂在筋膜下扩散覆盖前外侧腹壁，有效控制腹部疼痛，改善治疗体验。

2.3 TAP阻滞的不同路径

现如今TAP阻滞的路径主要有上肋缘下TAP阻滞、下肋缘下TAP阻滞、外侧TAP阻滞、后侧TAP阻滞。

经典的TAP入路由Rafi首次引入，以体表的Petit三角作为标志，位于髂嵴和肋下缘之间。在这种方法中，通过前向后触诊来确定针尖的位置，首次穿过外斜肌，第二次穿过内斜肌，达到TAP平面，从T7到L1。然而，这种方法存在难以确定标志的问题，特别是在肥胖患者中，个体差异较大，并且可能存在腹膜穿孔的风险[3]。

超声引导下TAP阻滞肋下入路：在进行超声引导的TAP阻滞时，未能阻滞脐上面区域的痛感，由此在2008年，Hebbard提出肋下入路法。其中局部麻醉剂沉积在腹直肌和腹横肌之间，或者在腹直肌不延伸腹直肌下方的情况下沉积在腹直肌和腹直肌后鞘。具体方法如下：患者取仰卧位，将超声探头放置在与肋下边缘平行的前腹壁上，在剑突附近进行。局麻药首先注射到腹横肌的内侧，然后将针从下外侧推进，然后随着针的推进在半月线外侧的腹横肌平面中进行第二次注射。阻滞的神经是T6-T9，该阻滞适应于上腹部手术。

超声引导下TAP阻滞侧向入路：将超声探头横向放置在肋缘和髂嵴之间腋中线的腹外侧壁上，在皮下脂肪下方可以看到三块腹部肌肉，确定了腹内斜肌和腹横肌之间的平面。将针头沿内侧至外侧方向插入平面，在TAP平面中注射局部麻醉剂。阻滞的神经是T10-T12的前皮支。

超声引导下TAP阻滞后入路：与侧入路相比，后路入路的优点是更好地延长麻醉时间，并且可能阻断外侧皮神经，从而提供更好的覆盖。长时间的镇痛是由于局部麻醉剂从T4-L1向椎旁间隙后扩散以及胸腰椎交感神经链的部分阻断，该阻滞主要适用于下腹部的手术和镇痛[4]。

双侧超声引导下TAP阻滞：这种方法是肋下阻滞与后部或外侧TAP阻滞的组合。双TAP阻滞最早由Borglum等人提出。双侧较单次的阻滞效果好，因为单次TAP阻滞的效果并不持久，其镇痛效果持续不到24小时。

外科辅助TAP阻滞法：Chetwood等人描述了一种腹腔镜辅助技术，其中在用腹腔内腹腔镜摄像头观察注射区域的同时，进行经典的TAP阻滞。在腹横筋膜平面注入局麻药，在注射区域观察到腹膜隆起，该视觉可作为该技术的所需终点。

2.4 TAP阻滞的时机以及药理学

TAP阻滞通常在手术开始前或结束后进行。其效果依赖于操作者的熟练度、入路选择与手术部位的匹配、局麻药的浓度和剂量以及注射时机。相较于其他神经阻滞，TAP阻滞可使局麻药达到最大血清浓度的时间缩短50%，但不当的肌肉注射可能引发局麻药的全身毒性。

2.5 TAP阻滞的局部麻醉剂

罗哌卡因是一种新型局麻药，通过作用于神经细胞的钠通道实现神经阻滞。它有低毒性、长效力、低脂溶性等优点，可用于TAP阻滞，显著提高术后镇痛效果。在老年患者中使用0.375%罗哌卡因无不良反应。相较于其他局麻药如布比卡因，左旋布比卡因，罗哌卡因在运动阻滞方面较少，但具有较低的心脏和神经毒性。在TAP阻滞中，0.375%罗哌卡因的镇痛效果明显优于0.25%布比卡因。利多卡因作为一种辅助性多模式疼痛控制手段，可延长镇痛效果，减少炎症和神经性疼痛，促进伤口愈合，对认知功能和胃肠功能的恢复也可能有积极影响。此外，利多卡因还具有抗炎和阿片类药物保留特性，可能对肿瘤扩散产生积极影响。

2.6 TAP阻滞的禁忌症与并发症

TAP阻滞的绝对禁忌症包括患者不配合、穿刺部位感染、插入部位异常，相对禁忌症为凝血功能异常[5]。尽管超声引导的TAP阻滞提高成功率，但仍会发生相关并发症。

2.7 TAP阻滞的临床应用

TAP阻滞已成功用于多种腹部手术，如大肠切除、阑尾切除、剖宫产、子宫切除、胆囊切除、髂嵴骨移植等，有效减少了术后对阿片类药物的需求。剖宫产手术部位主要神经支配为前腹壁T6到L1，TAP阻滞可减少脊椎内药物使用和低血压发生的风险，同时降低了静脉镇痛药物的使用量。PROSPECT指南建议在手术中和术后使用非甾体抗炎药进行静脉注射。然而，对于同时接受脊髓麻醉的患者，TAP阻滞并不能提供额外的镇痛效果。单次TAP技术可以提供长达48小时的有效镇痛，但未减少恶心呕吐的风险。

3.非甾体类抗炎药

TAP阻滞联合非甾体抗炎药可以为腹部手术后的患者提供更多缓解。非甾体抗炎药可以更好地治疗内脏疼痛。非甾体类抗炎药物可有效抑制环氧化酶活性，削减中枢神经系统与外周组织中的前列腺素水平，减轻因刺激所致的中枢神经系统及外周敏感化现象，因而能显著减缓因刺激引发的痛感。

酮咯酸氨丁三醇注射液已广泛应用于医疗领域，是一种新型非类固醇类消炎药物。它通过有效抑制前列腺素在中枢和外周神经系统中的活性，从而降低前列腺素在体内的浓度，具有解热、抗炎和镇痛的作用[6]。该药具有无麻醉、非成瘾的特点，作用迅速而高效，单次使用效果明显，效力持久。酮咯酸氨丁三醇主要经过肝脏代谢，通过肾脏排泄，给药方式直接便捷，安全剂量范围较宽。相较于常规NSAID类药物，它的镇痛效果更强，尤其在妇产科、口腔科、整形外科和泌尿外科手术后的中重度疼痛状况中表现出色。静脉注射后疼痛控制迅速，效果持续6至8小时。

非甾体抗炎药酮络酸氨丁三醇单剂30～60mg 静注的镇痛维持时间为4～6小时。但重复用药或剂量过大可引起神经系统和胃肠道并发症，还可抑制血小板凝聚功能而延长出凝血时间。

4.去阿片化（OFA）的临床应用及优缺点

OFA最初用于整形手术的OFA技术，逐渐扩展到病理性肥胖和对阿片类药物过敏的病人中，并广泛应用于多种手术。然而，研究显示OFA在妇科腹腔镜手术中未降低PONV、疼痛评分和吗啡用量[7]。这种减少阿片类药物使用的方法可能带来不可预测的副作用和药物交互反应。OFA通过使用酮络酸氨丁三醇注射液、局麻药和神经阻滞等替代疗法，减少阿片类药物使用，同时抵抗肿瘤扩散的负面影响。

5.去阿片化的适应症与禁忌症

OFA主要适用于术后呼吸风险高的易感人群、外伤性手术患者、恶心呕吐高风险及对疼痛敏感者，但禁忌于低血容量、严重心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺疾病患者。

6.结语与展望

超声引导下TAP阻滞联合非甾体类抗炎药虽能减少阿片类药物不良反应，但具体手术类型下的神经阻滞选择需进一步研究。此外，应优化OFA联合用药方案，并注意其适用手术类型和局麻药浓度，同时警惕非甾体类抗炎药副作用，以制定合理的个体化治疗方案。

参考文献：

[1]Marchand GJ, Azadi A, Sainz K, et al. The Efficacy of Acetominophen for Total Laparoscopic Hysterectomy. JSLS. 2021 Apr-Jun;25(2):e2020.00104.

[2]Lu T, Zhang D, Wu W, et al. Application of enhanced recovery after surgery (ERAS) in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: A systematic review and meta-analysis. Asian J Surg. 2024 Jan 6:S1015-9584(23)02107-3.

[3]Chia PA, Cannesson M, Bui CCM. Opioid free anesthesia: feasible? Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Aug;33(4):512-517.

[4]Zhang Z, Li C, Xu L, et al. Effect of opioid-free anesthesia on postoperative nausea and vomiting after gynecological surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2024 Jan 4;14:1330250.

[5]黄秀娟.超声引导下不同路径腹横肌平面阻滞对上腹部腔镜手术术后镇痛的影响[D].皖南医学院,2023.

[6]李潇,方育.  超声引导下不同容量罗哌卡因腹横肌平面阻滞联合静脉镇痛在剖宫产术后镇痛效果的分析[J].  中外医疗,  2023,  42  (31):  90-93+119.

[7] 周兵.  罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞在老年患者术后镇痛最佳浓度的临床研究[J].  当代医学,  2018,  24  (06):  10-12.

通讯作者:张治国

基金项目名称:包头市医药卫生科技计划项目（基金编号:wjwkj2020066）

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