硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术的研究进展

硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术的研究进展

甘娅菲1  王彬2△（通讯作者）

重庆医科大学附属第一医院麻醉科  重庆  400016

摘要:硬脊膜穿破硬膜外阻滞是椎管内麻醉在实践过程中应运而生的新技术，其作为蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞的改进技术，具有其独特的优势，近年来国外对该技术的关注日益剧增，而国内知晓率却不高。本综述从硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术的诞生，操作方法，影响因素，与传统椎管内麻醉的比较以及临床应用等方面进行论述。

关键词:硬脊膜穿破硬膜外阻滞；硬膜外腔阻滞；蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞；椎管内麻醉。

分类号：R614

目前椎管内麻醉在临床中应用广泛，随着医疗技术的发展，一种椎管内麻醉的新方法被发现，这就是硬脊膜穿破硬膜外阻滞（dural puncture epidural，DPE）。其镇痛起效较硬膜外腔阻滞（epidura，EP）快，对循环影响较蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（combined spinal epidura，CSE）小，其显著的优势受到国外麻醉医生越来越多的关注，但在国内的应用率很低，故对DPE进行综述。
1  DPE的诞生

随着EP在临床中的广泛应用，相关并发症的出现也被人发觉。1958年首例报道出因穿破硬脊膜后继续硬膜外给药而发生的一例全脊麻，推测系药物经穿刺孔进入脑脊液所致。随之而来的相关研究是促使DPE形成的基础。直至Cappiello[1]等将DPE用于产妇分娩镇痛并取得了成功，而该技术则被称之为 dural puncture epidural并沿用至今。

2    DPE的操作方法

行DPE阻滞时采用腰硬联合麻醉包，[2]将硬膜外针到达硬膜外腔后，用腰麻针穿破硬脊膜,见脑脊液流出后拔出腰麻针，再行硬膜外置管，经导管给药，其中少量药物会经硬脊膜上的穿破孔进入脑脊液，类似于连续蛛网膜下腔麻醉的效果。

3   DPE的影响因素

3.1  腰麻针的大小   

穿刺硬脑膜的针头的直径决定了硬脊膜上穿刺孔的大小。吴玉华[3]等人的实验结果表明：采用笔尖式25G,26G,27G腰麻针和18G Touhy’s针行硬脊膜穿刺是安全且适宜的全脊麻的发生则是经硬脊膜上穿刺孔进入蛛网膜下腔的局麻药过多所致，且硬脊膜上穿刺孔越大其头痛的发生率则越高。故选择合适的穿刺孔大小对于DPE非常重要，能在一定的程度上减少硬脊膜穿刺后头痛的发生率。
3.2  局麻药的种类、浓度与量  

局麻药经硬脊膜穿刺孔渗透到蛛网膜下腔而发挥作用的效果，与局麻药浓度与容量有一定关系，容量越大，渗入越多，浓度越大，局麻药起效越快[4]。同时不同种类的局麻药渗透过硬脊膜的速度有所不同，渗透速度慢的药物反而在DEP中具有明显优势。

3.3 硬膜外导管置入长度  

硬脊膜穿刺孔与硬膜外麻醉药接触面积越大，距离越近，药物越容易进去脑脊液而发挥作用[4]。陈长源[5]等人对90例硬膜外导管做了定位研究，发现硬膜外导管置管不宜超过4cm，置管越长,发生神经损伤、导管扭曲、打结和嵌顿等不良后果的机会也必然增加。

4     DPE与传统椎管内阻滞技术的比较

DPE比EP起效更快，镇痛效果好，局麻药用量少;比CSE对母婴与胎儿影响小，对循环抑制轻[5，6]。与EP相比，DPE 可提供更快的镇痛起效、早期双侧骶骨镇痛、更低的不对称阻滞发生率以及更少的母婴副作用。卫彦峰[7]其研究结果表明硬膜外麻醉对血压下降的影响较腰麻小。而DPE未将局麻药直接注入蛛网膜下腔，避免了外周血管快速舒张而致低血压的发生。

5    DPE的临床应用

DPE是加速椎管内麻醉起效的一种新技术。其综合了EP与CSE的特点，可适用于下腹部，骶髂部及下肢的临床手术麻醉与镇痛。近年来国内外部分实验[4,8,9]证实在分娩镇痛及产科手术中DPE技术比EP技术提高了阻滞质量，骶尾部镇痛更完善，起效更快，局麻药使用总量更少；与CSE技术相比，母体和胎儿的副作用更少。但现目前尚缺少DPE用于非产科手术的进一步临床观察。
6    DPE的发展前景

DPE将EP与CSE的优点相结合，DPE可提供更快的镇痛起效，更完善的阻滞效果，局麻药用量少，循环抑制小以及更少的母婴副作用。但其同样归属于椎管内麻醉，也有相应的并发症及穿刺风险。DPE技术的发展至今时间尚短，目前DEP在国内并没有得到广泛的应用，其原因还需进一步探讨。现目前需要更多的不同的临床研究来验证与完善DPE技术，为其临床应用的推广与发展提供更多的依据与可能性，使这项新技术能够更好的应用到临床中。 

【参考文献】

[1] E. Cappiello, N. O'Rourke, S. Segal, L.C. Tsen, A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia, Anesth Analg, 107 (2008) 1646-1651.

[2] Wanderer, Jonathan P, and Naveen Nathan. “A Hole Lot Better: The Dural Puncture Epidural Technique.”Anesthesia and analgesia vol. 124,2 (2017): 375.

[3]吴玉华.椎管内麻醉在老年患者手术中应用的现状与新进展[J]. 健康之路,2017,06:26.

[4]徐晶晶,刘进.硬脊膜穿破硬膜外阻滞在无痛分娩中的发展及应用现状[J].实用医院临床杂志,2022,02:174-177.

[5]陈长源,窦元元. 90例硬膜外导管X线定位的投照体会[J]. 现代医用影像学,2000,04:181-183.

[6] A. Chau, C. Bibbo, C.C. Huang, K.G. Elterman, E.C. Cappiello, J.N. Robinson, L.C. Tsen, Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial, Anesth Analg, 124 (2017) 560-569.

[7]卫彦峰. 2种不同麻醉方法对剖宫产术中血压的影响[J]. 中国卫生产业,2012,02:122.

[8]晏明,张玉凤,崔恩惠,丁松,张浩,孙剑.硬脊膜穿破硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2020,08:763-768.

 [9]谢雷, 史景发, 张蓉等.硬脊膜穿破硬膜外阻滞在子痫前期孕妇剖宫产术中的应用效果观察 [J] . 中华解剖与临床杂志, 2022, 27(4) : 262-267.