1例急性淋巴细胞白血病患儿行造血干细胞移植术并发感染性休克的护理

1例急性淋巴细胞白血病患儿行造血干细胞移植术并发感染性休克的护理

邓霞 许莹 钱浩 岑秀娴

中山大学孙逸仙纪念医院

摘要 目的 探讨1例急性淋巴细胞白血病患儿行造血干细胞移植术合并感染性休克的针对性护理,将其中的护理经验进行总结。该患者在造血干细胞移植前进行大剂量化疗达到清髓的作用,同时对体内正常造血细胞、免疫细胞及部分脏器功能也可造成一定的损伤,并发感染性休克。经过对症治疗及针对性护理,患者病情逐渐稳定,于2023年9月25日出院。更多还原

关键词 造血干细胞移植术、感染性休克、休克复苏的护理

   造血干细胞移植(HSCT)是通过大剂量放化疗预处理，清除受者体内的肿瘤或异常细胞，再将自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血及免疫系统。目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。感染性休克是儿科常见的危重症之一，主要是由病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身反应。其特征是有效循环血容量减少、微循环障碍、组织血液灌注不足，导致组织器官功能受损甚至衰竭，病势危重，其死亡率可达85%[1]。作为临床常见的急危重症，该病具有发病凶险、病情多变、预后存活生活质量低等特点[2]。我科于2023年8月10日收治一例急性淋巴细胞白血病患者,拟行造血干细胞移植术,该患者在造血干细胞移植前进行大剂量化疗达到清髓的作用,同时对体内正常造血细胞、免疫细胞及部分脏器功能造成一定的损伤,并于2023年8月18日发生感染性休克,根据患者临床症状为基本原则，针对患者个体的病情监测指标，以干预后的病情变化为导向，进行相应的定量治疗[3]。患者病情逐渐稳定,于2023年9月25日出院。现将护理总结如下所示。

1.病例介绍

患者张某,男,14岁,诊断“急性淋巴细胞白血病5月余，于2023年8月10日入科拟行造血干细胞移植术。患者入移植仓后于8月10日至8月18日行克拉曲宾、赛德萨、安道生、白消安化疗，化疗过程顺利，8月15日患儿CVC缝线处出现潮红及少量分泌物，8月18日PICC管穿刺点出现潮红有按压痛，8月19日血培养二项（PICC管及外周血）提示：革兰氏阴性杆菌，8月18晚上开始发热，最高体温40.6，发热时精神可，四肢暖，诉有头晕，23:30血压118/77mmHg,予阿米卡星及替考拉宁抗感染,19日凌晨2：00血压92/40mmHg精神可,诉有头晕，予生理盐水250ml快速扩容。2:30血压升至101/42mmHg体温38.5℃。4:03血压降至92/46mmHg，体温37.8℃,诉有头晕，测中心静脉压为10.5cmH2O，予250ml生理盐水快速扩容。5:00血压升至104/53mmHg，体温37.3℃,脉搏122次/分，呼吸20次/分。8:45血压79/37mmHg患儿精神可，足背动脉搏动弱，体温36.9℃，予生理盐水250ml快速扩容。8:57血压95/52mmHg予心电及血压饱和度监测，心率118次/分，呼吸18次/分。9:12血压101/57mmHg予去甲肾上腺素静脉维持，滴速为1ml/h。10:00血压113/61mmHg心率99次/分，呼吸17次/分,患儿生命体征逐渐平稳,继续予阿米卡星、替考拉宁、泊沙康做唑、多粘菌素B联合抗感染治疗。治疗原则为扩容纠正休克、抗感染减轻炎症反应、维持血压、维持水电解质及酸碱平衡。

2.护理措施

2.1休克复苏的护理

患者出现高热血压下降伴有头晕，考虑为感染性休克,而迅速扩容及时补充血容量是抗休克的关键[4] ,也是感染性休克早期治疗的重要手段之一。

2.1.1体液复苏

扩容的目的主要是体液再分配时将血管外溢部分的体液回收至血管内，其次是补充由于血容量再分配后引起的有效循环的不足，遵医嘱迅速建立静脉通道，予生理盐水扩容,再根据病人心肺功能血压及中心静脉压结果调整补液速度,准确记录输入液体的种类、时间及速度；密切观察患者生命体征变化及意识状态、皮肤、毛细血管的充盈情况及尿量。中心静脉压(CVP)检测是临床上常用的观察血流动力学最主要的指标,可动态监测患儿病情进展，从而提高临床治疗效果[5]。在休克的最新指南指南中提出液体复苏是其治疗关键，扩容纠正休克与控制感染并重，以尽早去除病因和积改善为循环为主。扩容治疗可提高初期复苏目标成功率，稳定有效血循环[6]。

2.1.2抗感染治疗

抗菌药物的尽早使用对感染性休克患者的预后至关重要,《2016年脓毒症和感染性休克 (septic shock) 处理国际指南》[7]指出在控制感染源的基础上，推荐在感染性休克确诊后尽早开始（1h内）静脉使用有效的抗菌药物治治疗。该患者血培养提示革兰氏阴性杆菌，革兰氏阴性杆菌是导致血流感染的最常见的病原体，不恰当的抗生素治疗可导致不良预后，临床医师结合患者病情给予阿米卡星、他格适 、泊沙康做唑、多粘菌素B联合抗感染治疗；多粘菌素B是一种多肽类窄谱抗生素，对绝大多数革兰氏阴性杆菌有强大的抗菌活性，是目前治疗CR-GNB感染的首选药，多粘菌素B主要经非肾脏途径代谢，会发生肾毒性及肤色沉着等不良反应，用药期间注意监测患者肾功能。

2.1.3血管活性药物的使用

根据《中国脓毒症／ 脓毒性休克急诊治疗指南（２０１８）》[8]在休克初期推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药物，维持平均动脉压。去甲肾上腺素,通过其缩血管作用而升高MAP，对心率和每搏输出量的影响小，可有效改善性休克患者的低血压状态。患者出现休克经过充分的液体复苏后仍出现低血压,遵医嘱予去甲肾上腺素4mg+5%葡萄糖22ml静脉维持泵入，滴速为1ml/h，每小时监测血压及生命体征的变化，去甲肾上腺素为肾上腺素受体激动药，通过α受体激动可引起血管极度收缩，可引起血压升高、心律失常、心动过速等不良反应，注射局部和周围易发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起缺血性坏死，故滴注时应加强巡视，注意观察，严防药液外漏，应选粗大静脉注射或者深静脉注射。

2.2发热的护理

   密切观察患者体温变化，发热时每隔半小时测量1次体温，遵医嘱予药物降温，冰敷或温水擦浴等物理降温，及时更换被汗液浸湿的衣物，保持床单位整洁，维持病房舒适的温湿度，为患者提供舒适的住院环境；体温正常时每隔4小时测量1次体温,同时要密切关注患者的呼吸脉搏频率变化状况；注意其中是否产生并发症 ,做好治疗效果的记录工作。

2.3个体化营养支持

移植病人因化疗药物的作用出现胃肠道反应，容易造成营养摄入不足，而且感性休克增加机体消耗，身体处于负氮平衡，血清总蛋白含量为51.8/L，白蛋白含量为34.5g /L，血红蛋白为77g /L，均显著低于正常值，根据患者的营养状况鼓励患者饮食应以丰富、清淡、易消化为主，忌生冷、寒凉、过饱。每天冲服两次小佳膳，每次150ml；同时遵医嘱予静脉营养维持,静脉输注血红蛋白及人血白蛋白。人血白蛋白是一种非糖基化、小分子量、带负电荷血清蛋白,使用后具有协调并维持血管内皮完整、抗炎、抗氧化、脏器功能保护、物质结合运转等功能,可以维持感染性休克患者血浆胶体渗透压正常,达到稳定病情、治疗的目的[9]。 因此应积极纠正低蛋白血症，同时注意观察、评估、记录患者呕吐及大便数次、量、性质定时评估病人体重及实验相关指标变化。总之注重造血干细胞移植患者的营养支持可降低各种并发症，促进患者机体康复，对提高生存质量有重要的意义。

2.4导管相关性血流感染（ＣＲＢＳＩ)的护理

患者留置右颈内深静脉导管及左侧PICC管道穿刺口均出现潮红及分泌物,按压有疼痛感,血培养结果提示:革兰氏阴性杆菌,遵医嘱予抗生素对症治疗,三型安尔碘湿敷及可见光治疗后更换萄糖酸氯己定抗菌透明敷料覆盖固定,PICC穿刺点感染应用碘伏湿敷后葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定, 可有效地促进感染穿刺口的愈合[10]，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料是由透明黏性敷料和一块含有葡萄糖酸氯己定的凝胶垫组成, 覆盖穿刺点后其抗菌作用持续释放至皮肤及导管下方，隔离外来微生物，吸收渗液、渗血、汗液，具有快速杀菌作用。每班评估管道穿刺口潮红情况,观察敷贴有无渗血、潮湿、松动、污染,若出现污染时及时更换同时需要严格无菌操作， 输注血制品及高浓度药物后及时用生理盐水10ml冲管。同时加强对患者的健康教育，向患者普及管道相关并发症的知识，提高患者的导管维护意识及能力[11]，患者转出移植仓时深静脉穿刺处已无红肿、无渗液。

                2.5心理支持

   评估患者的心理状态，了解患者的心理感受，由于起病急、无充分心理准备，患者表示紧张、焦虑，针对患者的心理状况给予心理支持，主动与患者谈心，鼓励患者表达情感，掌握其思想变化，耐心开导、安慰，与患者建立互信关系，告知该疾病的相关知识及药物名称、用途以及不良反应消除不良因素，增强患儿战胜疾病的信心，提供安全舒适的环境,保护患者隐私，有利于增加安全感,减轻焦虑，使其主动配合治疗、护理，促进身体康复。    

2.6舒适度的护理

避免局部皮肤长期受压，病情许可时，协助病人2小时翻身，使用正确的翻身方法,避免拖、拉、拽减少摩擦力和剪切力，按压受压部位皮肤预防压疮，及时上床栏预防坠床，保持呼吸道通畅，及时清理口腔及鼻腔分泌物，头胸部抬高,有利于呼吸。

小结

出现休克症状应立即对患者采取针对性治疗及护理措施，及时观察病情变化认真，快速准确执行技术操作,迅速扩充血容量，积极控制感染，调整血管进张度,及时发现休克症状，缩短感染性休克的首次处理时间，可对患者的预后产生积极作用[12]。总之，对于感染性休克要早发现，早复苏，同时注重抗感染；休克纠正后乃应持续治疗感染，有效控制感染症状。

参考文献

[1]刘婕;陶晔璇;蔡威.液体复苏对感染性休克儿童病死率影响的meta分析[J].临床儿科杂志,2014,32(01):70-75.

[2]朱莉.1例感染性休克患者的抢救护理[J].当代护士(中旬刊),2016(05):129-131.

[3]赵华,刘大为.如何根据临床指南进行个体化治疗——从脓毒症与感染性休克治疗国际指南说起[J].协和医学杂志,2022,13(02):174-179.

[4]王亮亮.液体复苏法治疗小儿感染性休克的疗效及并发症观察[J].中国临床新医学,2016,9(08):722-724.

[5]石甜.中心静脉压监测对儿科重症监护病房危重患者治疗效果的影响[J].中国医药指南,2023,21(09):47-50.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2023.09.020.

[6]刘毅考.液体复苏疗法在儿童感染性休克中的应用[J].中外医学研究,2019,17(01):123-125.DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.058.

[7]程宁宁,樊尚荣.“2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南”解读[J].中华产科急救电子杂志,2017,6(03):180-187.

[8]曹钰;柴艳芬;邓颖;方邦江;刘明华;卢中秋;陆一鸣;聂时南;钱传云;田英平;杨立山;姚咏明;尹文;于学忠;张新超;赵敏;赵晓东;周荣斌;朱华栋;朱曦;曾红科.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].感染、炎症、修复,2019,20(01):3-22.

[9]王尚宏,王耀勇,王美霞.人血白蛋白治疗感染性休克的研究进展[J].医学综述,2020,26(18):3653-3657.

[10]PICC穿刺点感染后应用碘伏湿敷后葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定, 可有效地促进感染的PICC穿刺口的愈合

[11]石洋，孔珍其．阶段式健康教育视频在 ＰＩＣＣ 化疗患者围置管期中的应用［Ｊ］．检验医学与临床，２０２０，１７（７）：９８６－９８９．

[12]李婉婷,廖建华,梁丽华等.一例孕晚期合并泌尿系统感染突发感染性休克患者的抢救及护理体会[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(22):52.

作者简介：邓霞，女，本科，护师 通讯作者：岑秀娴。