危重患者静脉输液速度与液体容量的合理管理

危重患者静脉输液速度与液体容量的合理管理

袁垚楠1 武玉娟1（通讯作者）温丽辉1孙敬娜1唐丽茹2

1.河北省中医院            河北省石家庄市  050013

2.河北医科大学第四医院    河北省石家庄市050035

摘要：危重患者的静脉输液是维持生命和促进恢复的关键治疗手段。初始补液速度需根据患者缺失液体量计算，快速复苏期要迅速补充。输液速度需根据生命体征、尿量及实验室指标动态调整，以避免过量或不足。合理控制输液容量，监测液体负荷与心脏功能关系，实施限制性液体管理策略，及时识别并补充液体，防止器官功能损害。

关键词：危重患者；静脉输液；补液速度

1. 危重患者静脉输液的重要性

在危重患者的治疗过程中，静脉输液扮演着至关重要的角色。它不仅为患者提供必需的水分和电解质，维持酸碱平衡，还直接影响到血液循环和器官功能。恰当的输液策略能够促进有效循环血量的恢复，支持心脏泵血功能，保障氧气和营养物质的输送，对于促进患者从休克状态中恢复、稳定生命体征至关重要。此外，静脉输液还能够帮助药物的快速起效，为救治工作提供时间窗口。

2.危重患者静脉输液速度的确定

2.1 初始补液速度的计算

2.1.1 计算危重患者的初始补液速度

在危重病患者的初始治疗中，计算补液速度是基于对患者缺失液体量的精确评估。首先，医务人员需要结合患者的临床症状、生命体征、实验室检测结果以及可能的液体损失源（如出血、腹泻、烧伤等）来估算液体缺失的总量。之后，根据患者的生理需求和补液目标，采用公式或指南推荐的速率进行补液。例如，成年人的初始补液速度可能从每小时20-30毫升开始，针对儿童则可能按体重计算（如每公斤体重每小时4-6毫升）。这一速度需要根据患者对初始治疗的反应，如尿量、中心静脉压、血压等指标的变化，进行实时调整。

2.1.2 确定重症患者快速复苏期的输液速度

重症患者在快速复苏期的输液速度确定是一个动态和个性化的过程，需要综合考虑患者的血流动力学状态和组织氧合情况。在这一时期，输液目的是迅速恢复有效循环血量，以优化组织灌注和氧供。医生通常会使用动态参数，如心输出量变化、动脉压波形分析或心脏超声等来评估液体反应性，并据此决定输液速率。在一些情况下，例如创伤后或大手术后，可能需要较高的输液速度，如每小时数百毫升甚至更多。

2.2 动态调整输液速度

2.2.1 生命体征和尿量反馈调整输液速度

危重患者输液动态调整中生命体征及尿量监测反馈起着至关重要的作用。生命的各种体征，如心率、血压、呼吸频率以及体温，都是评定患者生理状况的关键指标。尿量被视为评价肾脏功能和内部环境稳定性的关键指标。调整输液速度要以连续监测上述指标数据为依据。比如病人有持续低血压或者心率过快等情况时，就可能提示有低血容量的情况，这时就应该提高输液速度。反之，若病人血压增高，有过度填充征象，或者尿量较少，则输液速度要适当放慢。动态调整的主要目的是确保患者的生命体征保持在正常的水平，同时也要确保有足够的尿量，通常建议每小时保持0.5-1.0 mL/kg的尿量。

2.2.2 实验室指标监测调整输液速度

实验室指标在危重患者输液管理中扮演着至关重要的角色，医师需根据这些指标的变化来调整输液速度。常规监测的实验室指标包括血细胞比容（Hct）、血红蛋白水平、血电解质（如钠、钾、氯）、血乳酸水平以及肾功能指标等。血细胞比容的下降可能提示血液稀释，反映了过量的液体补充；相反，血细胞比容的升高则可能指示液体不足。血乳酸水平作为组织灌注不足的标志，其升高提示可能需要增加输液速度以改善组织氧合。电解质紊乱可能是不适当的液体管理的结果，需要通过调整输液配方和速度来纠正。

3. 危重患者输液容量的合理控制

3.1 避免过量输液

3.1.1 避免过量输液中的液体负荷与心脏功能监测

过量输液会增加心脏负荷，导致液体过载，最终可能引起心脏功能衰竭。为了避免这一风险，医生必须仔细监测患者的液体负荷与心脏功能之间的关系。这包括使用中心静脉压（CVP）、肺动脉嵌顿压（PAWP）、心脏输出量（CO）以及射血分数（EF）等参数来评估心脏的容量和泵血效能。通过动态监测包括心脏超声在内的参数，医生可以评估心脏对液体负荷的响应能力，并据此调整输液量。这种监测要求高度专业的操作和评估，以保证液体治疗既能满足机体需要，又不至于造成心脏过度负担。

3.1.2 实施限制性或目标导向的液体管理策略

限制性液体管理策略意在减少术后并发症，而目标导向的液体治疗（Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT）则侧重于根据患者的生理需求调整输液。这种策略要求临床医生根据患者的心脏功能、灌注状态和组织氧合情况来细致地调整液体输注。使用动态评估工具，如心输出量监测器和组织氧饱和度监测，可以帮助医生实时了解患者的生理状态。通过这些监测数据，医生可以设定个性化的液体管理目标，避免不必要的液体过载，同时确保充分的器官灌注和氧合，优化患者的预后。这种精细化管理要求临床医生具备跨学科知识和严谨的临床判断能力。

3.2 纠正不足输液

3.2.1液体缺失识别

液体缺失可能导致严重的生理功能障碍，因此及时识别其迹象至关重要。临床上，液体缺失可能表现为低血压、心率增快、尿量减少、皮肤弹性降低（如皮肤皱褶回缩时间延长）、黏膜干燥以及外周血管收缩（如四肢末梢冰冷）。此外，实验室指标如血红蛋白浓度增高、血液黏度上升和电解质紊乱也可能提示液体缺失。医生必须综合患者的临床表现和监测数据，如中心静脉压、动脉血压以及血液和尿液分析结果，以便及时发现并纠正液体不足的情况。

3.2.2 及时补充液体预防器官功能损害

确保患者体内液体平衡对维持器官功能至关重要。液体缺失若未能及时识别和纠正，会迅速导致血液循环不足，影响器官灌注，从而引起器官功能损害，包括急性肾损伤、肝功能不全和脑组织损伤。为了防止这些严重后果，医生需要立即采取措施补充液体，同时监控生命体征、尿量和生化指标来指导补液治疗。补液的选择（如晶体液或胶体液）和速率应根据患者的具体情况个性化调整，旨在恢复有效循环血量、改善微循环和器官功能，同时避免过量补液带来的风险。

结束语

综上所述，危重患者的静脉输液管理是一个复杂而精细的过程，需要医护人员根据患者的具体情况，综合考虑多种因素，进行个体化的液体治疗。通过精确计算初始补液速度，实时监测和调整输液速度，以及合理控制输液容量，可以有效地支持患者的恢复过程，减少并发症的风险。

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作者简介：

    武玉娟（1972——）性别：女，民族：汉族，籍贯：河北省石家庄市藁城区，学历：本科，职称：副主任护师，研究方向：护理。