瑞马唑仑在临床麻醉中的应用和研究进展

瑞马唑仑在临床麻醉中的应用和研究进展

杨莉

山东省济南市济阳区人民医院麻醉科

摘要:随着医疗技术的不断发展,镇静已成为现代麻醉实践的重要组成部分,镇静药物已广泛用于程序性镇静､麻醉前用药及全身麻醉的诱导和维持等｡然而,目前在临床中使用的镇静药都存在不足,如丙泊酚治疗指数狭窄,常见不良反应如心肺抑制作用严重,注射痛及术后恶心､呕吐等;咪达唑仑起效时间长于丙泊酚,频繁给药会导致药物蓄积,在高龄和肝功能异常患者中作用时间延长,且有研究表明咪达唑仑能产生记忆损害,导致老年患者发生术后认知功能障碍;本文主要对瑞马唑仑的作用机制､瑞马唑仑在无痛诊疗､全身麻醉及区域阻滞麻醉辅助镇静方面的临床应用研究进行综述,旨在为临床应用提供参考｡

关键词:瑞马唑仑;苯二氮卓类药物;临床麻醉

1瑞马唑仑的作用机制

瑞马唑仑是由咪达唑仑和瑞芬太尼两种药物结合所设计出来的“软药物”,是在咪达唑仑的结构基础上增加了羧酸酯部分,并通过与瑞芬太尼类似的结构修饰组成的新型药物｡

瑞马唑仑是一种短效γ-氨基丁酸A型(γ-aminobutyricacidtypeA,GABAA)受体激动剂,像经典的BDZs药物(咪达唑仑)一样,其对苯二氮卓类药物位点-GABAA受体具有高度亲和力,并且在GABAA受体的4个亚型(α1､α2､α3､α5)之间表现出相似的活性,通过增强作用于GABAA受体亚型细胞中的GABA电流,增加细胞内的氯离子浓度,导致细胞膜超极化,从而抑制神经元动作电位的传导,提高中枢神经系统的抑制活性,达到镇静作用｡

2瑞马唑仑在无痛诊疗中的应用

2.1胃肠镜检查

在上消化道内镜手术中,一项多中心研究发现,瑞马唑仑镇静成功率(97.34%)､低血压发生率(13.04%)及呼吸抑制发生率(1.09%),安全性及有效性不劣于丙泊酚｡

ZHUXL等在一项Meta分析中纳入7例(4例结肠镜检查､2例上消化道内镜检查及1例支气管镜检查)瑞马唑仑在临床内镜下镇静术中的疗效及安全性的相关性研究,发现瑞马唑仑镇静成功率显著高于安慰剂组和咪达唑仑组,而略低于丙泊酚组,但在不良反应和并发症方面,瑞马唑仑术中低血压､低氧血症及注射部位疼痛的发生率明显低于丙泊酚,心动过缓和恶心呕吐的发生率无显著差异,表明瑞马唑仑应用于无痛胃肠镜检查方面具有良好的安全性和有效性｡

另外,TANY等研究发现,与丙泊酚相比,瑞马唑仑既能保持血流动力学的平稳,对老年患者早期认知功能的影响无明显差异｡以上研究说明在胃肠镜检查中,瑞马唑仑镇静强度低于丙泊酚,但呼吸及循环抑制发生率低,对于血流动力学波动较大的老年高危患者既能保持其循环的稳定,也未增加其早期认知方面的影响,能够安全有效地应用于无痛胃肠镜检查｡

2.2宫腔镜检查

魏来等分别使用6mg·(kg·h)-1瑞马唑仑进行麻醉诱导和0.5､1.0､1.5mg·(kg·h)-1维持麻醉和丙泊酚进行比较,发现使用瑞马唑仑6mg·(kg·h)-1麻醉诱导和1.0mg·(kg·h)-1麻醉维持在宫腔镜检查中循环更稳定,不良反应少｡赵芹等比较了瑞马唑仑和右美托咪定在宫腔镜检查中的应用效果,发现瑞马唑仑镇静起效时间更短,循环波动幅度更小｡以上研究说明瑞马唑仑在宫腔镜检查中具有较高的安全性和有效性,0.6~1.0mg·(kg·h)-1瑞马唑仑是较为合适的麻醉剂量｡

2.3无痛人流

在门诊刮宫术中,丙泊酚是常用的镇静药物,一项随机研究[21]发现,相较于丙泊酚,瑞马唑仑药物补救率增加及起效时间延长,但呼吸抑制和注射痛的发生率降低｡刘香玉等研究亦发现,瑞马唑仑使睫毛反射消失时间延长,不良反应发生率下降｡另外,GUANXH等研究发现,在流产或刮宫手术前应用瑞马唑仑,能够降低丙泊酚引起的注射痛发生率和疼痛强度,且不会增加不良反应发生率｡以上研究说明瑞马唑仑能安全有效地应用于无痛人流手术,与丙泊酚相比,其起效时间延长,镇静效果略低于丙泊酚,但不良反应较少,术前应用瑞马唑仑还可减轻丙泊酚引起的注射痛｡

3瑞马唑仑在全身麻醉中的应用

3.1术前用药

手术前部分患者处于焦虑､失眠状态,为手术及预后带来许多不良后果,一些镇静药物及改善睡眠药物常用于此类患者,有研究发现,麻醉诱导前给予0.1mg·kg-1瑞马唑仑能缓解患者术前焦虑,维持术中血流动力学平稳,有利于患者术后恢复｡

3.2麻醉诱导

麻醉诱导是全身麻醉过程中的重要一环,需要适宜地镇静､镇痛和肌肉松弛,以确保气管导管的顺利置入｡瑞马唑仑具有镇静作用,且对心血管抑制影响较小｡DOIM等研究了瑞马唑仑与丙泊酚在全麻诱导中的应用效果,发现瑞马唑仑低血压发生率低于丙泊酚,但其恶心及呕吐发生率高于丙泊酚,丙泊酚的总体不良反应发生率高于瑞马唑仑｡

赵晓咏等使用瑞马唑仑0.15~0.35mg·kg-1进行诱导,发现与丙泊酚比较,瑞马唑仑能延长起效时间,缩短术后苏醒时间｡李会新等也发现,瑞马唑仑术中血流动力学平稳,不良反应率下降,但诱导时间延长｡另外,一般老年患者的自身心血管储备功能下降,全身麻醉过程中对麻醉药物的耐受性较差,常常造成血流动力学的剧烈波动｡

在一项前瞻性､观察性研究中纳入20例重度主动脉瓣狭窄的老年高危患者,采用瑞马唑仑联合瑞芬太尼进行麻醉诱导,主要观察指标为诱导至气管插管完成时血管加压药的用量,发现14例患者使用了血管升压药,瑞马唑仑开始输注后80(69~86)s时出现意识丧失,脑电双频指数(Bispectralindex,BIS)在意识丧失120s后小于60,整个麻醉诱导期间没有观察到严重的不良事件｡但瑞马唑仑亦会导致严重的过敏反应,YAMAOKAM等发现1例老年患者使用其进行全麻诱导后出现严重的低血压和缺氧,伴血清胰蛋白酶升高｡瑞马唑仑作为咪达唑仑的衍生物,有研究发现术中使用咪达唑仑对术后早期认知功能有影响｡

4瑞马唑仑在重症监护室(ICU)中的应用

机械通气是ICU常见的治疗方法,临床医生常使用镇静剂减少机械通气引起的不良反应｡瑞马唑仑独立于器官代谢,对循环系统抑制轻微,长时间输注不易蓄积,代谢迅速,清醒与拔管时间也相应缩短,有利于节约成本,为患者及其家人减轻经济负担｡这些特点使其在未来可能成为ICU镇静的优势药物｡叶冲冲等比较3种不同剂量瑞马唑仑用于ICU机械通气患者的镇静效果及对血流动力学影响的结果表明,瑞马唑仑的起效时间､停药后恢复时间与剂量呈正比,不同剂量的瑞马唑仑对患者血流动力学的影响无明显差异｡该试验提示瑞马唑仑可安全用于ICU镇静｡目前比利时批准瑞马唑仑在ICU同情性使用,但国内关于这方面的报道较少,瑞马唑仑用于ICU镇静的益处需要进一步探索与验证｡

5小结与展望

瑞马唑仑作为一种新型镇静药物,其对呼吸循环的影响较小,在血流动力学不稳､体质虚弱的老年患者中有独特的优势｡此外,瑞马唑仑的起效和代谢迅速,虽然镇静强度低于丙泊酚,但不良反应的发生率低,具有特异性拮抗剂氟马西尼,在短小手术的全身麻醉､内镜诊疗､门诊检查方面有一定的优势｡瑞马唑仑能被血浆非特异性酯酶快速水解,不依赖肝肾代谢,目前对于肝肾功能不全的患者临床应用较少,值得我们进一步研究｡另外,瑞马唑仑可能在改善疼痛､缓解焦虑､促进睡眠等方面需要我们继续探索,挖掘其潜在的药物潜力,为临床的应用提供更多的指导｡

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