不同功能锻炼方法对低位自体动静脉内瘘的影响研究

不同功能锻炼方法对低位自体动静脉内瘘的影响研究

郭江玲

东阳市人民医院  浙江  东阳  322100

[摘要] 目的 探讨不同功能锻炼方法低位自体动静脉内瘘的影响。 方法 采用便利抽样法，选取浙江省某三级甲等医院2021年2月-2023年3月行低位自体动静脉内瘘手术患者83例作为研究对象，其中2021年2月-2022年2月41例握-松球锻炼为A组，握松球时间为握球1s、2s、3s松球1s、2s、3s；2022年3月-2023年3月42例握-松球锻炼为B组，握松球时间为握球4s、5s、60s松球4s、5s、60s。比较两组术后4周、6周、8周、12周、16周内瘘头静脉血管内径和血流量；比较两组术后8周内瘘成熟率及成熟时间；比较两组术后16周并发症发生。结果 两组术后4周、6周、8周头静脉血管内径和血流量及16周内并发症发生差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12周、16周A组头静脉血管内径和血流量大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后8周内瘘成熟率、成熟时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 低位自体动静脉内瘘术后握松球短时间锻炼方法可促进内瘘成熟，减少并发症发生。

[关键词]不同握球时间；功能锻炼；低位自体动静脉内瘘；功能影响

自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula, AVF）因相关并发症发生率较低成为终末期肾病患者维持性血液透析(maintenance  hemodialysi,MHD）的最常用血管通路之一[1]。文献报道AVF不成熟率可达 21.86%[2]。邵彩霞等研究发现[3]，通过手部阻力锻炼能增加动静内瘘成熟率以及远期使用时间。周晔提出[4]，握松球锻炼为握10s，松10s。汪小冬等[5]提到，AVF术后手捏橡皮球锻炼，握4s、松4s。国内各医院指导低位AVF患者采用握、松橡皮球锻炼的时间尚无统一规范，功能锻炼后的效果缺乏更多的临床数据，需临床进一步开展研究。本研究旨在探索不同功能锻炼方法对低位自体动静脉内瘘的影响，以期为临床提供更多的依据。

 1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年2月－2023年3月行低位AVF术在本血液净化中心血液透析治疗的83例患者作为研究对象。纳入标准：美国国家肾脏基金工作制定的慢性肾脏病评估、分期和分层临床实践指南分期标准为慢性肾脏病4期及5期，选择MHD为替代治疗；无血管疾病，Allen试验阴性；年龄18－85岁；AVF为桡动脉－头静脉端端吻合术；患者具有运动及后续锻炼的执行能力。排除标准：存在精神疾患或认知障碍不能配合者；合并严重的心脑血管疾病；手功能障碍者；内瘘吻合口感染。其中2021年2月-2022年2月41例握松球锻炼为A组；2022年3月-2023年3月42例握松球锻炼为B组。本研究获得医院伦理委员会批准（2021-YX-193），所有研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组

研究小组由7名人员组成，包括血管外科医师、彩超医师、血液净化中心血管通路专家、肾内科护士、护理研究生。全体研究小组成员进行握球训练相关理论、操作和意外事件应急处置培训并通过考核。

1.2.2 设定不同功能锻炼方案

1.2.2.1 锻炼实施时间

2组术后即抬高术侧肢体30°，术后24h行屈肘、活动手指，并进行握球功能锻炼。

1.2.2.2 锻炼频率及强度

2组使用由同一厂家生产的体积、大小、型号、材质一致的橡皮球，患者将橡皮球置于内瘘侧掌心使用自身最大力度挤压，保持握力不变，以自身不感到疼痛为宜，每天3-5次，每次10分钟，两次锻炼间隔时间15分钟以上。

1.2.2.3 握松球持续时间

研究小组成员将握松球锻炼制作成指令音乐，病人根据指令音乐进行握球锻炼。A组握球持续1s、2s、3s松1s、2s、3s； B组握球持续4s、5s、60s松4s、5s、60s。

1.2.2.4实施流程与质量控制

    在院患者的锻炼培训与执行均由研究小组成员完成：手术医生与肾内科护士共同确定入组病例，术前避免术侧肢体腕部及肘部静脉穿刺、采血，告知握球锻炼的意义和可能遇到的困难及对策，签署知情同意书。手术后由研究小组成员指导、协助患者完成锻炼计划和签字确认，同时鼓励家属参与，为居家锻炼质量提供保障，出院前1天加入微信群。

居家锻炼与效果评价由血液净化中心护士完成：每周3次提醒、指导入组患者锻炼，对患者功能锻炼实施情况进行记录。定期安排患者B超检查，每周由血管通路专职护士、血透室医生评估内瘘成熟情况及有无并发症发生。

1.3 评价指标

1.3.1 头静脉血管内径、静脉血流量：有研究统计，动静脉内瘘3个月的通畅率为 90.5%，1年为60%，2年仅为51%[6]。本研究分别于患者AVF术后4周、6周、8周、12周、16周进行B超下测量头静脉血管内径、血流量。研究小组的B超医生采用某公司生产的全数字彩色超声诊断仪，将距动静脉内瘘吻合口近心端3-5cm作为测量点，血流量的测量取样容积置于所要检测血管中心，超声束与血流方向夹角≤60°，待血流曲线呈现稳定波形后冻结并截图频普曲线，测量平均血流速度，血流量（ml/min）=时间平均流速（cm/s）×横截面积（πR2）×60。

1.3.2 AVF成熟判断标准：①B超成熟：内瘘血流量＞500ml/min，血管直径≥5mm，距皮深度＜6mm。②临床成熟：AVF瘘体段静脉走行平直表浅，内瘘处可触及震颤，血管壁弹性良好，杂音听诊清晰，能够满足每周3次的血液透析治疗[7]。AFV术后内瘘一般需4～8 周成熟［8］，本研究将AVF术后8周作为评估内瘘成熟的时间界点，评估两组患者内瘘成熟率及成熟时间。内瘘成熟率=内瘘成熟的患者例数/总患者例数×100%。

1.3.3 内瘘并发症：内瘘发生狭窄、血栓形成、闭塞、发育不良的诊断标准：听诊内瘘震颤减弱或无震颤、杂音，超声检测发现。评估两组患者AVF术后16周发生内瘘并发症情况。

2 结果

2.1 两组低位AVF患者一般资料比较

共纳入83例低位AVF术患者，A组1例患者于AVF术后14周出现病情恶化死亡，不能随访至本研究设计的16周而被剔除，最终纳入82例，A组40例，B组42例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1  两组低位AVF患者一般资料比较

1）2值；2）t值。

2.2 两组患者术后内瘘头静脉血管内径、血流量比较

本研究结果显示，两组患者AVF术后4周、6周、8周超声下内瘘血管内径和血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12周、16周比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2  两组患者术后内瘘头静脉血管内径、血流量比较

2.3 两组术后8周成熟率及内瘘成熟时间比较

A组术后8周内瘘成熟率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组内瘘成熟时间为80.0（50.0，87.0）天，明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3  两组患者内瘘成熟时间及术后8周内成熟率比较

1）Z值；2）2值。

2.4 两组患者术后16周内瘘并发症比较

A组有2例血栓形成、6例狭窄、1例闭塞、1例发育不良；B组有4血栓形成、10例狭窄、3闭塞、1例发育不良，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4  两组患者术后16周内瘘并发症比较[n(%)]

3 讨论

在维持性血液透析治疗过程中,可能会出现狭窄、流速过慢、血流量不足、血栓形成等并发症

[9]，出现并发症会改变原定治疗方案，甚至中断治疗，严重影响患者透析质量，给患者家庭与社会带来沉重的经济负担。反复握力锻炼，可致前臂血管引起反应性充血，动脉血管湍流增加，增加了桡动脉和头静脉的血流量，血管管壁增厚，促进内瘘提早成熟。本研究结果显示，两组术后4周、6周、8周头静脉血管内径和血流量变化无统计学差异，这可能与患者握力锻炼习惯养成及血管内径、血流量良性变化需要一段时间。两组术后12周、16周头静脉血管内径和血流量均增加明显，但A组头静脉血管内径和血流量增加大于B组，这与B组握-松球时间较长容易让患者出现手酸、疲劳等不适，肌肉对静脉血管的作用效果反而会下降有关。

综上所述，握-松球1s、2s、3s的持续时间锻炼适合AVF术后患者，此锻炼方法方便、简单、易学，且具有较好的安全性，增加静脉内径和血流量，缩短内瘘成熟时间、减少并发症，提高患者锻炼依从性。但由于本研究为单中心研究，样本量较小，研究对象仅局限于低位AVF患者，且研究时间短、未行随机分组，未来需要多中心、大样本、随机分组研究进一步观察个性化内瘘功能锻炼对内瘘功能、使用期限的影响。

参考文献

[1] Woo K, Ulloa J, Allon M, et al. Estabishing patient-specific criteria for selecting the optimal upper extremity vascular access procedure[J]. J Vasc Surg, 2017,65(4):1089.el-1103.el.

[2]胡爱英,殷雪平,李萍,等.影响终末期肾脏病患者自体动静脉内瘘成熟因素分析.中国实用护理杂志,2017，33(14) : 1063-1063.

[3]邵彩霞,安淑君,黑小杰.手部阻力锻炼对动静脉内瘘成熟的影响及远期作用时限的研究[J].护士进修杂志,2018,33(19):1774-1776.

[4]周晔.不同频次的握拳运动对PICC相关性血栓的影响[J].南京:南京医科大学，2015.

[5]汪小冬,徐莺,何艳娟,等.提升动静脉内瘘患者功能锻炼执行率的品管圈实践[J].护理学报,2016,23(15):9-11.

[6]Pisoni RL, Zepel L, Zhao J, et al.International comparisons of native arteriovenous fistula patency and time to becoming catheterfree：findings from the dialysis outcomes and practice patterns study(DOPPS)[J].Am J Kidney Dis,2021,77(2):245-254.

[7]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014,13(8):549-558.

[8]中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识（第 2 版）[J].中国血液净化，2019,18(6):365-381.

[9] 吕忠美，朱亚梅，顾艳红，等.动静脉内瘘围手术期患者功能锻炼开始时间的研究[J].中华护理杂志，2019，54（8）：1224-1228.