一例冠脉穿孔合并心脏压塞患者早期康复之循证护理实践

 一例冠脉穿孔合并心脏压塞患者早期康复之循证护理实践

卢婷禤海燕

深圳市萨米医疗中心（深圳市第四人民医院）518118     广东省人民医院     广东省越秀区  510030

前言背景

冠状动脉穿孔 （C A P )是指冠状动脉介人治疗 （P C I )过程中由于操作技 术和介人器械等原因导致冠状动脉管壁完整性遭到破坏，血液经冠脉撕裂处或穿 孔处溢出血 管 外 ，并 在术中或术后发生心脏压塞 。其发生率为

0.15%-2.5%。

冠脉穿孔的治疗取决于穿孔严重程度及相应血流动力学损害，应在紧急情况下最

短时间内阻止冠脉外渗并恢复血流动力学稳定。

心脏压塞：是由于心包积液过多或积液迅速增加、心包腔内压力急剧上升导致的

心输出量和回心血量明显下降的血流动力学紊乱综合征。

急性心脏压塞是心脏介入诊疗手术最严重的并发症之一，临床发生率0.1%-0.8%。 获得性吞咽障碍是由于疾病治疗或其他医源性因素，如：气管插管等导致的吞咽  障碍，心脏手术患者获得性吞咽障碍的发生率为5.6~67.5%。在气管插管＞48h  的患者中，吞咽障碍的患病率上升至67%。获得性吞咽功能障碍使心脏术后患者  带来误吸、营养不良等风险，早期识别吞咽障碍，尽早开展康复治疗并进行饮食  指导，可明显降低术后吸入性肺炎及营养不良的发生率，达到快速康复。早期康

复训练很重要。

病例汇报

游XX，男，57岁，诊断：1.冠心病（主诊断）；2.心功能IV级；因反复劳力性 胸闷、气促半年余，于2023年6月16 日入院。在外院行CAG提示冠心病，三支 血管病变，右冠近中段为慢性完全闭塞病变（CTO），前降支80%狭窄。行前降

支PCI，右冠PCI暂缓，心脏彩超：LVEF: 55%，LVDd：42，入院进一步治疗。

既往高血压2级，PCI手术史，无吸烟及喝酒；无药物及食物过敏史。入住心内 科拟CAG+PCI术，2023-06-27，因RCA-CTO，术中冠脉破裂出血，行弹簧圈栓塞 及心包积液引流术。2023-6-28，术后CCU监护1小时后突发恶心抽搐、呼之不 应、意识模糊。行气管插管接呼吸机辅助呼吸。2023-7-4，停机械通气，拔除气

管插管，改高流量湿化吸氧。（插管时间从2023-6-28至2023-7-4，超过48h）。

2023-7-5，转心内普通病房。密切关注生命体征、出入量、电解质；持续双抗、 抗感染；鼻胃管TPF及肠外营养；评估吞咽功能吞咽早康训练；营养膳食指导；

2023-7-18，继续心脏康复治疗。

高级健康评估

心电图：ST-T段改变

心梗指标：超敏肌钙蛋白由33.4ng/ml降到9.7ng/ml.

DR显示：症渗出较前好转

感染指标：患者无发热；降钙素原由23.94ng/ml降到0.15ng/ml;白

细胞由17.39*109/L降到14.1*109/L，无上升趋势；

风险评估：吞咽障碍评估

护理循证与实践

首优护理问题：

吞咽障碍：与吞咽功能受损有关；如：洼田饮水试验V级

活动无耐力：与心排血量下降、心功能不全有关；如：BNP:2996ng/ml

吞咽障碍原因分析：a、心脏压塞后意识丧失，行气管插管，时间＞48h，对咽喉部损伤严重b、有创机械通气过程中使用镇静剂c、长期留置胃管，造成咽喉

部肌肉出现失用性肌萎缩d、心肺功能低下，呼吸-吞咽不同步

活动无耐力原因分析：a、心功能IV级，心排血量下降b、低钾：3.43→3.37mm/L

c、营养不足：白蛋白：35.4→38.86g/Ld、长期卧床、活动少e、消耗增加

护理目标：改善呼吸功能，改善吞咽启动功能，使喉肌上抬；洼田饮水试验通过，

能拔除胃管顺利经口进食；心功能改善;可下床边活动;生活自理，不依赖家属;

护理措施：

呼吸功能训练：缩唇呼吸训练、自主循环呼吸技术训练

主动循环呼吸技术是由病人主动参与的呼吸道管理技术，配合缩唇呼吸提高呼吸 系统的反应性，促进病人咳嗽、排痰，降低分泌物对呼吸道的刺激，促进肺功能

恢复，预防误吸。

口腔感觉训练：M asa k o训练法

吞咽时通过对舌的制动，使咽后壁向前运动与舌根部相贴近，增加咽的压力加快 食团推进。可增加舌根的力量，延长舌根与咽喉壁的接触时间，促进咽后壁肌群

代偿性向前运动。

口腔感觉训练：冰酸刺激法

取半卧位，用蘸取柠檬汁的棉签放置冰箱冻成冰棒，取出刺激患者舌根、腭咽弓 咽后壁等部位，反复5～10次，刺激后患者有明显吞咽动作，以不引起呕吐为宜。

改善吞咽感觉、快速康复。

气道保护法：声门上吞咽法：深吸气后闭气，维持闭气状态，吞咽（仍闭气），吞咽后立即咳嗽，清楚呼吸道残留物；用力吞咽法：紧闭口唇，吞咽时用力挤压

舌头和咽部尽可能降喉部上抬。

每次坚持10min，每天3次。利于提高排痰能力以及误吸时排出气道异物的能力 口腔护理：保持口腔处于舒适、洁净、湿润及无感染状态，降低医院相关获得性

肺炎的发生，提升吞咽功能

并发症的预防和处理：误吸预防及处理窒息的预

防以及健康指导

下肢被动训练：有效改善机体血管内皮功能，促进侧支血液循环的建立及冠状动

脉的扩张，进而促进心功能恢复。

营养治疗：鼻饲饮食；肠外营养；经口摄食训练：V-VST 试验结果建议中稠，一

口量控制在20ml

预后评价：2023-7-15，洼田饮水试验II级，当天拔出胃管

护理效果评价

1、活动耐力增强，由卧床到站立，BADL评分25上升到75分。

2、洼田饮水试验和V-VST试验通过，未出现误吸。

3、白蛋白指数明显升高，NRS2002营养风险评估：6分降到2分。

4、对康复的期望值升高，依从性提高；广泛焦虑障碍量表评表10分（中度焦虑）

降到4分（无焦虑）。

延续护理

继续康复科治疗→出院后持续随访→延续康复指导及健康教育：持续跟踪患者吞

咽情况及各方面康复动态

护理反思体会

1、融入我国传统医学，中医治疗精髓，如：针灸穴位、电刺激治疗等；

2、更早期联合康复医学科、外科系统运动医学科、实现更高级别的MDT联合治

疗护理，抓住“早康”的时间节点与优势环节；

3、进一步循证《重症监护病房成人患者护理人文关怀专家共识》、提升患者、

家属与医护人员之间的康复集合联动；

4、针对住院患者冠心病的预防，做好冠心病的ABCDE原则。

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