医保稽核在医疗费用管理中的作用及影响因素分析

医保稽核在医疗费用管理中的作用及影响因素分析

刘延

唐山市医疗保险服务中心

摘要：医保稽核是目前医疗保险领域里重要的风险防控手段，能有效控制医疗费用，防止违规行为，并保障医保基金的合规使用。本文主要展示了医保稽核在医疗费用管理中的具体作用，并对其影响因素进行了深入探讨。首先，将医保稽核的职能进行系统梳理，发现其在医疗费用核算、费用支付、违规行为干预、医疗服务质量管理四个方面均有显著作用，对保障医疗保险基金合理使用和维护保障对象权益起到了积极的推动力;其次，借助多元线性回归模型，分析了影响医保稽核效果的主要因素，包括但不限于稽核人员的素质和数量，稽核技术手段，医保制度设计，区域经济发展等。研究结果指出，稽核团队的建设、大数据技术的利用、坚持科学公正的医保制度设定与实施、以及地区经济的稳步发展将对医保稽核效果产生正面影响。这些研究发现不仅有助于优化医保稽核工作流程，也促进了医疗保险制度的持续完善，为了解和实践医保稽核管理提供了有价值的参考。

关键词：医保稽核; 医疗费用管理; 违规行为防控; 医保基金使用; 影响因素分析;

引言

1、医保稽核的含义及职能

1.1 医保稽核的概念定义及作用

医保稽核是一种系统性的方法，用于确保医疗保险基金的合规使用和医疗行为的规范化[1]。概念上，医保稽核是指通过对医疗机构和参保人员的医疗行为和费用进行审查，以发现和防止违规行为，保障医保基金的合法合理使用。其主要作用可分为预防性和纠正性两个方面。在预防性方面，医保稽核通过建立健全的稽核机制和制度，能够有效遏制潜在的欺诈和滥用行为，提高医疗服务的透明度。纠正性方面，通过稽核，可以及时发现和纠正违规行为，完善医疗服务流程，确保参与者的权益不受侵害。医保稽核在医疗费用管理中扮演着审查、监控和规范的多重角色，通过运用科学的方法和手段，有效增强了医保基金的使用效率。医保稽核在提升医疗服务质量和促进医疗行业规范化发展方面也具有不可替代的作用。通过系统性的稽核措施，能够促使医疗机构提升服务质量，降低不必要的医疗费用支出，从而实现医保基金效益的最大化。此方法不仅保护了参保者的合法权益，还促进了医疗资源的合理配置。

1.2 医保稽核在医疗费用核算中的作用

通过对医保稽核职能的系统梳理，医保稽核在医疗费用核算中发挥着关键作用。医保稽核通过对医疗费用的详细审核，杜绝了虚报、夸大病情等行为，确保了费用的真实性与准确性。稽核环节有效筛查了不合理的医疗项目和服务，及时纠正过度医疗等问题，保障了患者所接受治疗的必要性和适当性[2]。在具体操作中，医保稽核人员利用系统软件和大数据技术，精准追踪和分析大量医疗费用信息，以发现潜在的违规现象。定期的审计和反馈机制，强化了医疗机构和医务人员的责任意识，促使其遵守相关法规和标准。通过严格核算医疗费用，医保稽核不仅提升了医疗服务的质量，还为医保基金的可持续运营提供了可靠保障。

1.3 医保稽核在医疗费用支付中的作用

医保稽核在医疗费用支付中发挥着关键作用，主要体现在审查与监督两方面。通过对医疗费用支付请求的审核，有效识别和纠正虚假、重复或不合理的费用申请，确保基金的合规使用。稽核工作涵盖费用清单核对、违规定性判断等环节，从源头上减少不必要支出。另外，医保稽核加强了对支付过程中的风险管控，完善了费用支付的流程，提升支付准确性，促使医院等医疗机构规范诊疗行为，从而提高整个医疗系统的运行效率和透明度，有助于实现医疗费用的科学管理和成本控制。

2、医保稽核在违规行为干预及服务质量管理中的作用

2.1 医保稽核对违规行为的审计机制及作用

医保稽核对违规行为的审计机制及其作用体现在多个方面，能够为医疗费用管理提供重要保障。稽核机制的核心在于系统化、规范化和信息化，通过科学的审计程序和技术手段，确保医保资金的合理使用，有效防止欺诈和不当行为。

稽核机制通过严格的审计流程，对医疗机构的费用报销进行全面核查。这包括对住院、门诊等各类医疗费用的账单进行比对，对诊疗项目的合理性和必要性进行审查，杜绝虚报、重复报销等违规行为发生。为此，稽核部门通常会根据既定的稽核标准和工作流程，逐步开展资料收集、数据分析和现场检查等一系列工作，从而有效发现和遏制潜在问题。

另一个关键环节是稽核人员的专业素质和技术手段的应用。高素质的稽核团队能够利用专业知识和技能，快速识别复杂账目中的异常情况，并借助大数据、数据挖掘等先进信息化技术，实现对海量医疗数据的精准分析和监控。这不仅大幅提高了稽核效率，还增强了违规行为的发现率，有助于及时展开干预。

通过制定一系列规章制度和程序规范，稽核机制对医疗服务提供者形成了压力，使其在诊疗过程中更加规范运作。稽核结果会反馈到相关管理部门，形成动态监管体制，为健康保险的持续发展提供依据。

医保稽核对违规行为的审计机制是控制医疗费用、保护医保基金和提升医疗服务质量的重要手段。通过严格的审核流程、专业的稽核团队和先进的技术手段，医保稽核在维护医保基金合法使用、保障参保人员权益和提升医疗服务质量方面作出了突出贡献。

2.2 医保稽核在医疗服务质量管理中的实践及效果

医保稽核在医疗服务质量管理中的实践及效果方面具有重要意义。在实践中，医保稽核通过数据分析、现场检查、随机抽查等多种手段，对医疗服务质量进行全面监督和评估。稽核人员对医疗机构的收费项目、医疗程序、诊治效果等关键环节进行详尽审查，以确保诊疗行为的规范性和科学性。有效防止了过度医疗、滥用医疗资源等现象的发生。

从实际效果来看，这种系统性、多层次的稽核机制显著提高了医疗服务的透明度和规范性。一方面，通过定期稽核和专项抽查，及时发现和纠正医疗服务中的不规范行为，从而提升了医疗服务质量。另一方面，医保稽核的结果也为医疗机构提供了改进服务质量的重要参考，帮助其优化资源配置和工作流程。标杆医院的经验表明，实施严格的医保稽核后，医疗纠纷数量明显减少，患者满意度有所提升。

这种实践和效果说明，医保稽核不仅仅是一种费用控制手段，更是一种促进医疗服务质量提升的重要机制。通过科学、公正的稽核，有效保障了医疗保险基金的合理使用，推动医疗服务质量向更高标准迈进。

3、医保稽核影响因素的基本分析

3.1 稽核团队的素质和数量对医保稽核的影响

稽核团队的素质和数量对医保稽核效果具有重要影响。高素质的稽核人员不仅需要具备医疗、法律和财务等多学科的专业知识，还需要熟悉医疗保险制度及其政策法规[3]。具备综合素质的稽核团队能够更全面地识别和分析复杂的医疗费用信息，发现潜在的违规行为，并提出科学有效的解决方案。稽核人员的专业能力直接关系到稽核工作的准确性和公正性，优质团队的建设是确保稽核质量的重要保障。

稽核团队的数量同样是影响医保稽核效果的关键因素。充足的稽核人员能确保稽核任务的及时完成，特别是在面对大量的医疗费用数据时，足够的人员配置能够有效降低工作负荷，提升稽核效率。稽核团队人数不足可能导致工作超负荷，影响稽核工作的全面性和深度，从而减弱对违规行为的检测和控制力度。

有效的稽核团队建设应综合考虑人员素质和数量双方面，确保团队具有较强的专业能力和充足的人力资源。在实际操作中，需要通过系统培训和合理配置，提升稽核团队整体水平，从而提高医保稽核的实际效果。稽核团队的素质和数量直接关系到医保稽核工作的质量和效率，是影响医保费用管理的重要因素。

3.2 稽核技术手段对医保稽核效果的影响

稽核技术手段在医保稽核效率和准确性上起到了关键作用。先进的信息技术和大数据分析工具的引入，使得海量医疗数据处理和分析变得更加高效和精准。自动化稽核系统能够通过算法和规则集，快速筛查和识别潜在的违规行为，减少了人力稽核的时间和工作量。电子病历系统的普及为医保稽核提供了详尽的临床数据支持，帮助稽核人员更全面地评估医疗费用的合理性。而区块链技术的应用，增强了数据的透明度和安全性，防止了数据篡改和造假行为，对提升医保基金的使用合规性具有重要意义。利用现代技术手段进行稽核，不仅提高了稽核工作的效率和精度，也增强了医保管理部门的监管能力，进一步保障了公共资金的合理使用。

3.3 医保制度设计对医保稽核的影响

医保制度设计直接影响医保稽核的效果。科学合理的医保制度能为稽核工作提供坚实基础，包括明确的政策法规、详细的操作流程以及有效的监督和反馈机制。医保制度的复杂性和透明度决定了稽核难度和实施效果。清晰的制度设计能够减少漏洞，防止违规行为滋生，提升稽核效率。制度的公平性和公正性直接关联稽核结果的可信度与被接受程度。完善的医保制度是确保稽核工作顺利进行的关键因素。

4、医保稽核影响因素的深度研究

4.1 地区经济发展对医保稽核的影响

地区经济发展对医保稽核的效果有着直接的影响。经济发达地区一般拥有更充足的财政资源，这为医保系统的建设和稽核提供了必要的资金支持。高质量的稽核人员和先进的技术设备在这些地区更容易获得，保障了稽核工作的顺利开展。经济发展水平高的地区，社会保障体系相对健全，稽核制度的实施和执行更加严密，有效减少了违规行为的发生。

经济水平较低的地区，稽核工作面临更多的挑战。这些地区的财政资源相对匮乏，使得稽核人员的培训和技术设备的更新存在困难。居民对医保稽核的认知和支持度可能较低，导致稽核工作难度加大，成效不显著。整体来看，经济发展水平不仅影响到稽核资源和能力，还直接关系到整体医保体系的运行效率。

为提升医保稽核效果，必须重视经济发展对稽核工作的支持作用。推动区域经济发展和社会保障体系的健全，使得稽核工作具备长期发展的有力基础，从而实现医疗保险基金的合理使用和医疗服务质量的有效管控。

4.2 医保稽核影响因素的多元性分析

医保稽核的效果受到多种因素的交互影响，其复杂性和多样性不容忽视。稽核团队的人员素质和数量直接关系到稽核工作的精度和覆盖面，高素质、训练有素的稽核人员能够更有效地识别违规行为。稽核技术手段的先进性也起到了关键作用，特别是大数据技术和信息系统的应用，可以提升稽核效率和精确度。不同地区的经济发展水平和医保基金规模也会对稽核结果产生重要影响，经济较发达地区通常更具备完善的监管机制和更多的资源投入。医保制度设计是否科学合理也极大地决定了稽核工作的顺利开展，其中包括政策的透明度、公平性和操作性等方面。最终，各方因素的相互作用形成了一个复杂的、立体的影响体系，决定了医保稽核的整体效果。在优化医保稽核工作时，需全面考虑并协调这些多元因素。

4.3 大数据在医保稽核中的实际应用与影响

大数据技术在医保稽核中具有广泛的实际应用及显著的影响。通过数据挖掘技术，大数据可识别异常的医疗费用和可疑的医疗行为，提高稽核的准确性和效率。大数据能对海量医疗数据进行实时分析和监控，及时发现潜在的违规行为，增强预警能力。结合机器学习算法，大数据可以不断优化稽核模型，提高稽核评估的科学性和公正性，进一步保障医保基金的合理使用。

5、医保稽核的优化及改进路径

5.1 医保稽核流程的优化措施

为了优化医保稽核流程，应从流程梳理、技术支持、培训与评估等多个方面进行改进。需要在医保稽核的每个环节进行标准化管理，将复杂多变的实际操作转化为具有可操作性的业务流程图，确保稽核工作有章可循。智能化技术的应用能够显著提高稽核的效率和精确度，通过引入大数据技术、人工智能及云计算，使信息检索和数据分析更加便捷高效，在稽核过程中实时捕捉和处理潜在的违规行为，进一步提升核查效果。定期开展稽核人员的专业培训，提高其对政策法规及先进稽核技术的认识与掌握，确保其能够熟练运用新工具、新方法，在实际工作中更加得心应手。建立科学合理的评估体系，通过绩效考核和反馈机制，及时发现并解决稽核过程中存在的问题，不断优化改善工作流程，使稽核工作更加规范化和高效化。保障稽核工作的一体化和系统化，形成全方位、多层次的稽核监督管理体系，使医保稽核在医疗费用管理中发挥更为显著的作用。

5.2 提高稽核效率和结果公正性的建议

提高医保稽核效率和结果公正性，需要从多个角度系统性地进行优化。应加强稽核人员的专业素质与数量配备，通过系统性的培训和考核提高稽核队伍的专业能力，确保稽核操作的规范性与科学性。优化稽核流程和标准，避免冗余环节，简化核查程序，提升工作效率。充分利用大数据和人工智能技术，提高数据处理和分析能力，实现对医疗费用和服务质量的全面监控和精准预警。借助信息化手段，不仅可以提升稽核效率，还能有效减少人为干预，确保稽核结论的客观公正。再者，建立透明公开的稽核机制，促进各方监督，确保稽核工作在公平、公正、公开的环境下进行，从而获得社会的信任和支持。构建合理的激励与惩罚制度，对于在稽核工作中表现优异的人员及部门给予适当奖励，对存在问题和疏漏的则严格追责，从而推动医保稽核工作的健康发展。以上措施的综合应用，将显著提升医保稽核效率与结果公正性，有助于维护医疗保险基金的合理使用。

5.3 对医疗保险制度改革与加强医保稽核相结合的思考

医疗保险制度改革与医保稽核的紧密结合至关重要。在制度改革中，需确保稽核标准和程序的科学性与公正性，推动信息透明化，提升稽核体系的公信力。通过建立完善的法律法规框架，明确各方责任与权利，实现医保稽核的规范化和常态化管理。应推动技术革新，引入大数据、人工智能等先进技术，提升稽核效率与精度，从根本上提升医疗保险制度的公平性与可持续性。

结束语

参考文献

[1]史苹李湘君.基本医保制度下卒中患者医疗费用及其影响因素分析[J].现代预防医学,2021,48(22).

[2]叶小巾王秀云.城镇职工医保患者住院医疗费用构成及影响因素分析[J].中国卫生统计,2019,36(06).

[3]赵太君张君.医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响评价[J].中国科技期刊数据库 医药,2023,(03).