1例急性心梗患者院前院内一体化救治

1例急性心梗患者院前院内一体化救治

姚云青

江苏省宿迁市泗洪医院 223900

【摘要】报告一例急性广泛前壁心肌梗死患者院前院内的一体化救治。急救护理措施包括：院内护理（启动胸痛团队、疼痛护理、转院前准备）、院际转院（途中监护、转运交接)，严密监测生命体征变化。经过紧急处理，安全转送至上级医院行急诊经皮冠状动脉介入手术（PCI）治疗，于前降支行支架植入术，置入三根血管的支架。术后患者恢复良好，未发生心、脑、肾等重要器官相关并发症,于住院第8天出院。

【关键词】急性心肌梗死；突发室颤；院前院内；急救护理

《中国心血管健康与疾病报告 2021》显示，目前我国心血管病患病人数达 3.3 亿。在心血管疾病造成的死亡中,尤其以急性心肌梗死为主要原因。该病发病后由于有效治疗时间短，致死率超过50%，而约有70%患者在送医途中或因来不及送医而病亡[1]，对此有效的院前急救护理十分关键，对病人预后起到了关键作用。目前，介入技术的广泛开展有效增加心肌的再灌注，真正达到了挽救心肌的作用[2]，这使心梗的院前急救更具有挑战性，需及时将急性心梗患者转运到具备PCI条件的医院[3]，这就对护理人员提出更高的要求。对此，目前急性心肌梗死进行院前急救与急诊介入一体化模式，可提高心肌梗死的救治效果。本例提示，就诊及时、急诊救护团队构成合理、抢救及转送快速有效、抢救药物、设备应用得当等，是抢救成功的关键。我科于2023年1月1号收治一例急性心肌梗死患者，现报道如下：

1. 病例报告（门诊号003439426）

患者杜某某，女，79岁，江苏泗洪人。患者于2023-01-01日23:58分在家人搀扶下入抢，2小时余前活动时突发心前区胸痛、胸闷，呈持续压榨样疼痛，疼痛较剧烈，范围约巴掌大小，无其他放射痛。近来患者饮食睡眠尚可，二便正常，其他无明显异常情况。患者既往有脑梗死病史，否认用药过敏史、传染病史，家族遗传病史，血压、血糖、血脂平时未监测。入抢查体：神志清楚，精神萎，痛苦貌，身高155cm，体重50kg，BMI:20.8Kg/㎡，T:36.4℃,R:20次/分，P:54次/分，BP:134/80mmHg，SPO2 :93%。患者使用面部表情疼痛量表评分为：6分，Killip:Ⅰ级，Braden评分：20分，跌倒评分：30分。实验室及器械检查：心电图：窦性心率，V1-V6导联ST段抬高，肌钙蛋白：1.26ng/ml↑，随机血糖9.7mmol/L。

入科诊断：急性广泛前壁心肌梗死

2.护理措施

2.1院内护理

2.1.1启动胸痛团队

（1）患者入抢后，立即启动胸痛团队，开放胸痛绿色通道。

（2）填写胸痛时间节点表，10min内完成18导联心电图[4]，除颤监护仪心电监测及时发现恶性心律失常，开通静脉通道（左手背或前臂置入18号留置针），20min内完成肌钙蛋白检测[5]。

（3）心内科会诊，确定疾病诊断及治疗方案（家属要求转上级医院进一步治疗）。

（4）利用微信平台与上级急诊科、心内科进行联系，就病患的具体情况进行告知，同时微信同步上传患者的各项生命体征、检查报告等，做好接诊准备。

通过启动胸痛团队，确保各个急救流程一体化无缝衔接，最大限度缩短PCI时间。

2.1.2疼痛护理

疼痛的影响：疼痛既是生理症状，也是心理及社会因素引起的症状，疼痛能增加不良的情绪和应激，又能加重疼痛。根据患者面部表情疼痛量表评分为：6分，遵医嘱嚼服心梗一包药：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg[6] ，开放静脉通道予0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油5mg以15ml/h静脉泵入，疼痛剧烈，予吗啡5mg[7]皮下注射，同时给予心理护理，用药15分钟后患者主诉疼痛较前好转，疼痛评分为4分。

2.1.3转院前准备

（1）转运决策：院际转运前由首诊医生对患者进行获益与风险评估,患者及其家属知情同意,并签署《院际转运知情同意书》[8]。

（2）沟通联络：首诊医生与上级医院医生互相沟通患者病情、治疗所需仪器及药物、患者及其家属需求、转诊原因、协调转运方式、转运出发时间、预计到达时间。

（3）评估分级

1）病情评估：根据《急诊预检分诊专家共识》中的急诊预检分诊分级标准（2018版），按病情危急程度可将病人分为四级，急性心肌梗死为Ⅰ级病人。

2）转运评估：此患者转运的方式为救护车转运[9]、患者类型为急危患者、距离为66公里、时间约为40分钟。

（4）充分准备

1)患者准备：临床医生在转运前需再次评估患者生命体征、意识状态、呼吸支持、循环支持及临床问题确认患者是否可以实施转运。

2)转运人员：主管护师1名，从事急救工作时间≥2年，具备危重症护理工作经验，熟练使用各种急救仪器；主治医师1名，从事急救工作时间≥2 年，具备危重症治疗经验，掌握气道管理和高级生命支持技能。

3)设备准备：除颤仪、心电监护仪、气管插管用物、简易呼吸器、微量注射泵、充足氧气等。

4)药品准备：肾上腺素、硝酸甘油、胺碘酮、多巴胺等急救药品。

2.2院际转运

2.2.1途中监护

（1）体位管理：00:25安全转至救护车内，协助患者取舒适体位，床头抬高30℃，神志清，答题确切,行除颤监护仪心电监测示：窦性心率68次/分,R:20次/分，BP:115/72mmHg。

（2）维持循环稳定：0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油 5mg以15ml/h持续静脉泵入。患者于00:33神志转为浅昏迷，双侧瞳孔对光反射迟钝，直2.0mm，心电监护示:室颤，BP:80/54mmHg,立即予复苏体位，非同步双向波200J电除颤，除颤后进行5轮CPR[10]，随后遵医嘱予0.9%氯化钠50ml+多巴胺160mg以4ml/h静脉泵入，密切监测患者血压，随时调整输液速度，5分钟后复测BP:89/59mmHg。

（3）疼痛护理：转运途中持续监测患者疼痛的变化，疼痛评分为3分。

（4）保持管路通畅:给予3L/min氧气吸入，动态监测指脉氧的变化；严格控制输液速度，以免输液速度过快加重心脏负担。

（5）心理护理：给予患者情绪及心理安抚，缓解其紧张焦虑的心理，降低心肌氧耗量。

（6）沟通联系：利用微信平台与上级医院急诊科、心内科联系，告知患者病情变化及完成数据上传，与家属预谈话，缩短PCI时间。

转运中护理人员对患者血压、心率、呼吸及疼痛部位等进行全面观察，随时做好抢救和护理的准备。通过及时除颤和使用血管活性药物，患者神志转清，恢复窦性心律和有效循环，转窦后心率波动在60-72次/分，收缩压维持在83-105mmHg，舒张压维持在52-76mmHg。

2.2.2转运交接

到达急诊后，分诊护士迅速接诊，心内科医生已至急诊等待，将患者转至院内转运床后，安全送至急诊抢救室，详细交接患者发病时间、途中病情变化、用药、检查检验结果及皮肤、管路等情况，交接病例资料及其它纸质材料（胸痛节点表、心电图、化验单、转运交接单等）。

参考文献

[1]陈华斌,刘彦,卢绮嫣.院前急救转运体系在救治急性STEMI患者中再灌注时间与结果的影响[J].岭南急诊医学杂志,2021,26(3):235-237.

[2]郭权,李牧蔚,曹清野等 .ST段抬高型心肌梗死患者行优化流程直接经皮冠状动脉介入治疗预防无复流/慢血流的效果及对短期预后的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(7):658‐661.DOI:10.13507/j.issn.1674‐3474.2021.07.003.

[3]急性心肌梗死的规范化联动转运.中华医学论坛报，2020,08,20(C3)

[4]急性胸痛急诊诊疗专家共识.中华医学会急诊医学会.中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会.中华急诊医学杂,2019,28（4):413-420.

[5]急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识组.急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识[J].中华急诊医学杂志,2015,24( 9)24( 9):929-930.

[6]康怀然.急性心梗院前急救应用替格瑞洛联合阿司匹林的效果及对心功能的影响[J].中国现代药物应用,2021,15(13):105-107.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2021.13.038.

[7]胸痛基层合理用药指南.中华全科医师杂志2021年3月第20卷第3期中华全科医师杂志 2021年3月第20卷第3期ChinJGenPract,March2021,Vol.20,No.3

[8]危重症患者院际转运专家共识.中华急诊医学杂志2022年1月第31卷第1期 Chin J Emerg Med,January2022,Vol.31,No.1

[9]中华医学会重症医学分会《中国重症患者转运指南.(2010)》(草案)[J].中国危病急救医学，2010,22(6):328-330.DOI:10.3760/cma.j.issn.10030603.2010.06.004.

[10]曹克将,陈柯萍等.室性心律失常中国专家共识基层版[J].实用心电学杂志,2022,31(02):77-98.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2022.02.001.

[11]ST段抬高型急性心肌梗死院溶栓治疗专家共识.中国医学前言杂志（电子版）2018年第10卷第4期.DOI:10.12037/YXQY.04-01