骨科患者慢病管理及延续性护理模式研究进展

骨科患者慢病管理及延续性护理模式研究进展

毛建敏   秦晴

重庆市西南医院

【摘要】：目的骨科术后患者并发症较多，给医务人员及患者带来沉重的治疗负担。目前，“互联网＋”结合延续性护理模式的应用有效提高了骨科术后患者自我管理能力，促进患者功能锻炼，加速了术后患者康复进程。本文就“互联网 +”在骨科术后患者延续性护理中的应用展开综述，以期为今后我国医护人员在术后延续性护理实践中多方位应用互联网技术提供参考。

[关键词]互联网＋；术后；延续性护理；综述文献

近年来，随着信息技术的不断发展和普及，互联网技术已被广泛应用于医疗卫生领域的众多方面。在这一大趋势下，“互联网 + 护理”的研究与应用悄然兴起。

延续性护理是指通过采取一系列的措施，确保病人在不同健康场所或同一健康场所的不同照护等级之间得到不同水平的协作性和连续性照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括医院制定出院计划、转诊、病人回归家庭及社会后的持续随访与指导。延续性护理作为医院护理服务的延伸，能够促进病人治疗、康复的延续性，对改善病人的健康结局、减低医疗成本具有良好的效益。

医院‐社区‐家 庭”三级康复网络是目前适宜我国国情的康复模式，该模式旨在构建“三级康复机构提供核心技术‐指导社区康复中心‐落实居家康复”的康复管理模式，强调居家及社区康复，通过三级机构之间协作、联系和信息共享等方式实现病人信息、关系、康复的连续性，最大化合理利用与分配康复医疗资源提供康复服务，满足不同功能状态病人的康复需求，实现精准、个性化、优质的康复目标，确保病人在患病的全过程中获得整体、无缝隙的康复护理 。

构建慢性病康复移动互联网平台是一个综合性的项目，旨在通过移动互联网技术为慢性病患者提供全方位、个性化的康复服务。以下是关于该平台构建的一些关键步骤和考虑因素：

一、明确平台定位与目标用户群体

首先，需要明确平台的定位和目标用户群体。慢性病康复移动互联网平台应致力于为患者提供便捷、高效的康复服务，包括健康监测、康复指导、在线咨询等。目标用户群体主要是慢性病患者及其家属，以及关注健康管理的公众。

二、搭建平台基础架构

选择合适的技术框架和开发工具，确保平台的稳定性、可扩展性和安全性。

设计合理的数据库结构，包括患者基本信息、康复计划、健康监测数据等，实现数据的统一管理和高效查询。

建立用户认证和权限管理系统，保障用户隐私和数据安全。

三、开发核心功能模块

用户注册与登录模块：简化注册流程，支持多种登录方式，方便用户快速进入平台。

健康监测模块：利用移动互联网技术，实现远程健康监测，包括血压、血糖、心率、体温等关键指标的实时采集和传输。

康复计划制定与跟踪模块：根据患者的病情和康复需求，制定个性化的康复计划，并通过平台实时跟踪和调整。

在线咨询与互动模块：邀请专业医生或康复师入驻平台，提供在线咨询和互动服务，解答患者疑问，提供康复指导。

知识科普与健康教育模块：发布慢性病康复相关的知识科普和健康教育内容，提高患者的健康意识和自我管理能力。

四、优化用户体验与界面设计

注重用户体验，简化操作流程，降低使用门槛。

采用清晰、简洁的界面设计，提高平台的易用性和美观性。

支持多平台访问，包括手机、平板、电脑等，满足不同用户的需求。

五、推广与运营

制定推广策略，通过线上线下渠道进行宣传和推广，吸引更多的用户加入平台。建立运营团队，负责平台的日常维护和更新，及时处理用户反馈和问题。

与医疗机构、康复中心等相关机构合作，共同推广慢性病康复移动互联网平台，提高社会认知度和影响力。

通过以上步骤和考虑因素，可以构建出一个功能完善、用户体验良好的慢性病康复移动互联网平台，为慢性病患者提供全方位、个性化的康复服务。

  比如慢性骨髓炎的病人，因病迁延不愈，病程时间长，找不到能治愈骨髓炎的医疗机构，加上在外院反复手术治疗，结果却不尽如人意。不仅遭受经济负担，还有备受精神上的折磨。有的病人因骨髓炎，伤口流脓，有时还会散发出恶臭，这样不仅阻碍了患者的社会交往，减少与外面人员交往，自我束缚，加重心理负担，不能出去上班，拖累家人，让家人蒙受巨大的经济负担，很多病人因此患上焦虑症或者抑郁症。

骨髓炎患者术后稳定一周，药敏试验结果出来，伤口换药，观察伤口无感染情况，可否回社区医院输液治疗。上下级医院联合，上级医院医生可视频指导社区医院医生怎么换药拆线，这样既减少患者治疗费用，又可让患者尽快痊愈。

出院后患者伤口换药护理，按时服药护理，患者出院后戒烟酒生活方式转变，偏远地区患者复查困难，伤肢拍片复查看结果（就近检查，检查结果上传平台给医生看），回家后怎样降低患者跌倒骨折的发生率，发生后怎样处理，怎样解决患者因骨髓炎晚上失眠问题，怎么提高患者生活质量。出院后患者需要康复指导、伤口护理、用药指导、营养支持及疼痛护理。应用互联网+，一对一在线指导患者的疑惑，提高病人健康知识的掌握率、健康行为依从性、服药依从性，降低患者再入院率。

术后患者的功能状态及患者的满意度，还应包括对医疗资源使用的相关指标，如平均住院日，医疗费用等内容。延续性护理的顺利开展与改进离不开相应的质量评价与监管。只有通过评价发现延续性护

理开展过程中存在的问题，管理层才能采取改进措施，从而推动护理质量的不断提升与改进。

效果评价是使用者决定是否采用此种方式的重要参考依据。延续护理的效果评价指标主要涉及3个方面：患者的临床结局及功能状态；对医疗资源的使用，包括患者急诊访问次数、平均住院日、再入院率等；患者对卫生服务的满意度。其他指标还包括患者的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担等。

但是，“互联网＋”延续 性护理服务项目不属于基本医疗保险报销范畴，服务人群存在局限；第二，目前缺乏居家护理延续性护理服务质量的评价标准，目前观察指标较单一，没有形成较为系统、完善的服务评价系统和指标；此外，目前缺乏“互联网＋”延续性护理服务项目管理、流程、风险防范、纠纷、应急事件处置流程等制度规范。

   解决对病人照护结局的评价，进一步完善效果评价的内容。但这还远远不够，对于新型的工作方式，亟需建立一套完整的标准体系，详细规定工作的模式及标准，避免在实施过程中因参与此项工作的护理人员能力参差不齐，导致延续护理服务质量下降，降低出院患者对延续护理的满意度。因此，未来应建立标准体系，提供制度保障，并加强对参与信息化延续护理人员的培训，确保该项工作达到预期的效果，促进我国延续护理信息化的发展。

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