家庭医生工作室解决随迁老人就医难题

家庭医生工作室解决随迁老人就医难题

彭瑶   李社

深圳市龙岗区至诚社会工作服务中心 邮编：518000

案例背景

社区夕阳红项目人员在入户走访时，详细了解了小区老人的身体健康情况，发现部分随迁老人长期受高血压、糖尿病等慢性疾病困扰，需要定期复诊。在社区党委的指导及带领下，社区夕阳红经过前期的沟通协调、资源对接、调研选址等准备工作，南新社区夕阳红家庭医生工作室于2023年成立，旨在为小区随迁老人的健康保驾护航，提供更好的医疗服务，家庭医生工作室为辖区60岁及以上老人提供免费问诊、建立健康档案、健康咨询、用药指导、慢病随访及健康讲座等服务，目前已经为超过600人次的社区老人提供诊疗服务。

一、社区发展主要问题

南新社区辖区面积1.8平方公里，位于龙岗布沙路南侧，常住人口约4.5万人，管辖泰阳金桔苑、星苑、普强花园、新塘西、玉岭花园、南和新村、大坑新村、山水苑等8个住宅小区和南和公司、粤强公司两家企业。南新社区常住人口约26266人，其中50岁以上的老人有6348人（户籍1479人），60以上有2386人。其中玉岭花园是社区所辖8个住宅区常住人口最多且外来人口及随迁老人聚集最多的小区，花园占地面积38504平方米，总户数3000户，常住人口约14431人，50岁以上的老人有3843人（户籍896人），随迁老人占比达77%，小区随迁老人面临以下主要问题：

（一）医疗保障资源受限。随迁老人因医疗保险在老家，不能较好享受到在地的普惠医疗资源，如要到一定年龄才能享受免费义诊服务。且大部分随迁老人均要帮助子女照顾下一代，日常时间非常受限，随迁老人就近就便的健康需求十分强烈。

（二）小区老人就医难。玉岭花园离医院较远，附近没有社康，在开展需求调研的过程中，小区随迁老人表示大病才去医院，平时有个头疼脑热的去医院麻烦，靠过往的经验熬过去。随迁老人希望可以将医疗资源送到社区夕阳红送到家门口，预防疾病发生，解决就医难问题。

（三）老人健康需求高。根据调研中随迁老人反馈，普遍在健康方面的需求较高。随迁老人家属及本人希望对慢病老人提供持续性服务，培养健康的生活方式，丰富他们的健康管理知识，同时可以对高龄、独居、失能、半失能等特殊老人提供一对一服务，促进身心健康。

二、创新思路

建立起以“预防为核心、教育为重点、公益为补充”的社区老人健康管理体系。预防方面围绕流行病学、季节性疾病、新发典型性疾病等方面，邀请专家向随迁老人开展科学、及时、更具针对性的健康科普活动，提升随迁老人健康素养水平。教育方面宣导常见急症和意外伤害处置所需掌握的基本的急救方法，如心搏骤停、异物梗塞气道、中风、创伤救护、老年人跌伤时固定包扎止血等方面知识，切实提高老干部应对突发事件和意外伤害现场施救的专业能力。公益方面建立家庭医生随访包，随访包包括老年人基本信息表、健康评估卡、健康手册、血压计、理疗用品等，随时随访随时记录跟进情况，形成随迁老人健康保障机制。

三、主要做法

围绕小区随迁老人就医难问题，在街道办事处、社区党委的统筹领导下，引入医院资源，在社区夕阳红开设家庭医生工作室，专家医生轮流坐诊，通过“12345+N”为小区老人提供便民利民服务，做小区随迁老人家门口的健康守护人。

（一）打造一个实体空间。在社区党委的领导下，积极动员医院、社康及社会组织资源，在社区夕阳红设置登记-咨询问诊-康复理疗为一体的实体空间，通过宣传墙展示工作室医生基本情况，通过健康知识科普长廊宣传健康知识。

（二）开展两项服务内容。家庭医生工作室开进小区，为小区随迁老人开展基础性服务及定制化服务，基础性服务涵盖量血压、测血糖、体检报告解读、用药指导、中医药服务、免费体检预约等基本医疗服务；定制化服务涵盖健康档案、健康评估、入户随访、老年人慢病（高血压、糖尿病）管理等个性化服务，全方位满足老年人的需求。

（三）整合三支服务队伍。整合医护-社会组织-党员志愿者，医护人员由全科医生、社区护士、中医医师组成，可以满足居民的基本医疗需求，为随迁老人提供专业健康指导；社会组织工作人员由社工、护理员及康复理疗师组成，为随迁老人制定服务规划，建立个人档案及随访计划，链接整合资源开展跟踪服务；党员志愿者发挥先锋模范作用，为随迁老人提供一对一帮扶。

（四）建设四级照护体系。从社区-小区-家庭-个人，实现四级照护，为随迁老人开展个别化服务，发放家庭医生随访包，为老年人建立健康档案；为家庭提供健康管理，评估随迁老人家庭健康状况，提供健康咨询；在小区科普健康知识，以固定服务日期与约定日期相结合的方式，满足随迁老人尤其是行动不便的老年群体的健康需求；从社区层面链接整合各方资源，助力家庭医生工作室有序开展各项服务。

（五）关注五类服务群体。聚焦为随迁的普通健康老人、高龄老人、独居/空巢老人、慢病老人、失能半失能等5类老人提供服务。为普通健康老人开展健康知识学习，如健康知识线上分享、健康知识学习小组、健康宣教、知识讲座及公益体检等服务，为高龄、独居、空巢老人开展心理慰藉、定期随访、志愿者一对一帮扶服务；为慢病、失能半失能老人开展家庭医生及健康管理服务，包括健康档案、健康管理、健康评估、专属定制、康复理疗、用药咨询、名医问诊等。

四、主要工作成效

（一）满足随迁老人“医养融合”的需求。通过全科问诊、健康理疗、定期义诊、陪同就医、日间照护陪伴、健康教育和“护理到家”专业医疗服务，结合社区夕阳红团队公益力量助力，实现服务需求评估-制定计划-提供服务-服务跟踪-成效评价的闭环服务，提供医养融合一体化的便捷服务，实现医疗资源与养老资源的深度融合与联动发展，提升随迁老人生活、医疗质量及老年人健康养老服务水平，让医养融合落到实处，发挥实效。

（二）提升随迁老人自我保健意识。通过搭建“家庭医生工作室”这个便捷平台，帮助随迁老人自我保健意识养成，促使家庭医生、社工与随迁老人建立一种长期、稳定、可及的健康服务关系，通过常态化提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育和指导服务，潜移默化地提高随迁老人的健康生活品质。

（三）项目按照党建引领、政府主导、社会协同、骨干参与和其他服务力量助力工作思路，坚持做到活动互商、工作互动、优势互补、成果共享，形成联动服务优势力量，从“唱独角戏”转变为“同台大合唱”，全面提升随迁老人健康保障机制和健康水平。