简介：摘要通过对我科一位患者投诉的不良事件进行根本原因分析，介绍根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）在护理管理中的应用。方法从根本原因分析法回顾性分析我科这次投诉护理不良事件。结果通过一系列的原因找出主要原因并确定根本原因，制定了规范进出NICU入室标准、落实6s管理、提高护士基础护理落实率、丰富沟通方式等整改措施，对整改效果进行确认。结论根本原因分析法为我科此次投诉事件提供了一种系统、科学的分析方法，6s管理为一项有效、可行的科学管理方法。
根本原因分析法在一例投诉不良事件中的应用
