简介:摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容,更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设,推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件,并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点,其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011~2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下
简介:摘要随着对临床的不断深入了解和经验总结,发现临床上预防差错是护理工作中尤为重要的一个环节。差错不仅可能发生在护生的身上,临床护士也不可避免,因此,护士进一步加强护理行为中的法律责任,可减少护理差错的发生。护理差错的发生与工作责任心不强、粗心大意、规章制度和操作规程落实不严、护理人员业务水平低下、工作压力负面影响而对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果的过失行为,称为护理差错。凡影响治疗效果并带给患者带来痛苦,以及延长住院时间的过失行为,称为严重差错1。在临床护理工作中,预防和控制护理差错,加强护理风险管理,是关系到病人安全和护理质量,影响医院声誉的一项艰巨任务2。
简介:摘要目的分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。方法对133例护理不良事件进行统计分析。结果133例不良事件的发生例数依次为管道脱落25例,占18.8%;跌倒/坠床24例,占18.0%;用药错误24例,占18.0%;标本采集错误15例,占11.3%;药物渗漏14例,占10.5%;医嘱执行错误5例,占3.8%;烫伤1例,占0.75%;其它25例(操作不当、病人信息错误、查对制度执行不到位等),占18.8%。结论在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。
简介:内容摘要:立井冻结法凿井技术在我国经60多年实践,目前该技术应用已经成熟。井筒冻结壁会因提前开挖、未完全交圈等冻结技术应用与判断错误出现涌水、透水等事故。现就以某煤矿副立井冻结壁破裂为例进行原因分析及采取的相应管理对策进行论述。