简介：摘要目的对血透护理产生的不良事件的发生原因进行分析，探讨血液透析室不良事件的防范对策。方法将2010年3月至2012年3月血液透析室发生的不良事件做回归性分析，责任心不强、无茵观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠进行分析。结果血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为责任心不强、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。结论加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质，实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度。提高护理工作质量。避免护惠纠纷的发生，下面对我科出现的护理不良事件进行原因分析，并提出相关防范对策。

简介：摘要目的探讨血液透析室护理不良事件发生原因和处理对策。方法将2015年10月—2018年1月在我院血液透析室行血液透析治疗的62例患者作为本次研究对象，随机将其分为对照组与研究组，对照组行常规护理模式，研究组在针对不良事件发生原因实施针对性护理，比较两组护理不良事件的发生情况。结果研究组护理不良事件发生率是9.7%，对照组护理不良事件发生率是38.7%，组间对比存在统计学差异（P＜0.05）。结论护理人员操作技能不熟练、责任心不强、无菌观念缺乏、护患交流不足等是引发血液透析室护理不良事件的主要原因，针对其风险因素实施针对性管理能够显著减少不良事件的发生，值得推广。

简介：

简介：澳大利亚药物不良反应顾问委员会(ADRAC)收到与丙泊酚(propofol，DIPRIVAN，RECOFOL)相关的尖端扭转型室速报告1份，乳酸中毒症1份，丙泊酚的输注速率分别为100mg／h和30mg／h。虽然丙泊酚高速和长期输注会增加危及生命的风险，但低速短期的输注也会导致严重不良事件。

简介：摘要目的分析输液室护理不良事件发生的原因，以制定有效的整改措施，减少其发生的可能，提高护理安全。方法对输液室2014年12起护理不良事件类型、原因、护士工龄等情况进行统计分析。主要发生原因依次为护士预见性不足，核心制度执行不力，责任心欠缺，护理服务欠缺，医院布局不合理。

简介：摘要目的探讨儿科病房内所发生的护理不良事件原因，做好儿科护理风险管理工作，保障儿童安全。方法对某儿科病房2013年1月～2016年12月上报的护理不良事件进行回顾性分析。结果未造成后果事例38例，隐患事件19例，不良事件11例，警告事件3例。结论应根据不良事件发生的原因采取针对性的防范措施，提高医疗护理质量。

简介：目的对宫内节育器避孕机制及不良事件发生原因进行探讨，为安全使用该类器械提供参考。方法通过查阅文献，对相关资料进行整合分析。结果分析表明导致不良事件发生的因素主要为机体因素、器械因素、操作因素等。结论应提高医生的操作水平，规范手术操作过程，使宫内节育器在达到避孕效果的同时，又减少其不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨全面触发工具（GTT）用于检测ICU患者不良事件的应用效果。方法根据GTT白皮书中触发器的内容，结合国内不良事件上报范畴及部分ICU专科指标，建立16项触发器，采用便利抽样法，选取山东省聊城市第二人民医院病案室2018年7月—2019年6月入住ICU的1 683例患者的病历，根据纳入/排除标准，按照抽样间隔数随机抽取421份出院患者病历，剔除重复病历得到审查病历420份，采用GTT法进行回顾性分析。结果实际用于审查的病历420份，16项触发器中，14项显示阳性，触发器阳性频次为128例次，涉及患者62例；确定不良事件51例次，涉及患者43例，检出率为10.24%（43/420）；51例次不良事件中，E级37例次（72.55%），F级13例次（25.49%），H级1例次（1.96%），未发现G级和I级。同年度ICU自愿上报不良事件18例，上报率为1.07%（18/1 683）。结论GTT可有效应用于ICU患者不良事件的检出，设计合理的触发器能提高检出率。

简介：

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简介：摘 要：对产科一例病人因未更改输液泵流速造成不良反应进行分析，根据RCA步骤，从事件发生时间序列表、鱼骨图、防控对策实施等方面分析该事件发生的根本原因，优化工作流程，制定相应对策，增强了员工的安全意识，提高患者的满意度。

简介：摘要目的探析眼科护理不良事件原因分析及防范措施。方法收集2015年7月～2017年7月期间在我院眼科护理中出现的34例不良事件，对这些事件进行原因分析，并采取相关的防范措施。结果在眼科护理工作中出现的34例不良事件主要为患者伤口裂开、用药出现错误、医患沟通不当、意外跌落以及其他等。结论在眼科护理工作中，容易发生不良事件，因此，应重视采取针对性的防范措施，以减少不良事件的发生。

简介：摘要目的对护理不良事件的原因进行分析，并探讨预防的对策。方法回顾性分析2010年11月到2012年11月我院护理工作中发生的26例护理不良事件的情况，对护理人员的职称、工作年限等基本情况进行调查，分析造成不良事件发生的原因，并提出相应的对策和建议。结果用药错误占总护理不良事件发生原因的概率最高为76.93%；护理人员工作年限在5年以下和9年以上的不良事件发生率较高，分别为80.77%和11.54%；在护理人员学历的不良事件发生率调查中，中专＞大专＞本科，差异具有显著性。结论护理不良事件的发生受护理人员操作水平、工作年限和学历的影响，通过强化安全制度管理，加强护理质量管理，加强护理人员的继续教育，可预防护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨细节管理教育对防范护理不良事件产生的影响。方法成立细节管理防范护理差错小组，制定管理流程和措施，通过教育、培训、反馈、分析、改进、达到降低护理不良事件的效果。结果通过细节管理教育，降低了护理不良事件的发生。结论提高了护理质量，保证了护理安全。

简介：目的通过对97例中药注射剂不良反应/事件报告进行系统分析,探讨中药注射剂不良反应/事件发生的特点,为临床中药注射剂的合理应用提供参考依据。方法采用回顾性研究的方法,对2007年1月至2009年12月我院上报的中药注射剂不良反应/事件报告进行系统分析。结果在97例中药注射剂不良反应/事件中,老年人的不良反应发生率较高;不良反应以皮肤及其附件损害为主。结论中药注射剂引起的不良反应不容忽视,在临床使用时要严密监测其不良反应,及时处理。

简介：摘要：牙科综合治疗机是一种功能齐全、操作简便的医疗设备，使用率较高。本文通过对 165例不良事件报告的分析，从伤害表现、故障表现等几个方面入手，发现该设备对患者的伤害表现小、日常养护工作不够、不良事件漏报等情况，建议引起重视。

简介：摘要目的研究和观察护理质量指标在不良事件管理中的应用效果。方法收集2014年1月-2014年12月我院出现的20例不良护理事件，根据护理质量指标对这20例护理不良事件进行分类和分析。结果主要的不良护理事件包括了用药错误、跌倒以及置管患者非计划性拔管等，而护理人员的工作经验以及职称等都会对不良护理事件的发生产生影响。结论在护理过程中，通过护理质量指标能够科学分析和管理护理中出现的不良事件，并以此为基础通过有效的措施降低不良护理事件的发生率，提高护理服务的质量，保证患者护理的安全性和有效性。

简介：

简介：目的：介绍介入放射学的设备、材料及其在临床中的应用，更好地掌握介入放射治疗的方法，减少介入放射治疗在临床应用中不良事件的发生。方法：介绍各种影像设备DSA、CT、MRI等的性能及使用方法以及介入放射线设备防护知识，分析产生介入治疗不良事件的原因，给出避免介入治疗不良事件的方案。结果：介入放射医生在介入放射线诊疗中增强了放射线设备防护意识，减少了不良事件的发生。结论：介入放射治疗应用中存在不良事件发生的潜在因素，会损害医生与患者的身体健康以及导致临床诊断事故，为此应做好防犯工作，使介入放射治疗工作得以顺利开展。

简介：摘要目的研究精细化管理在降低医院护理不良事件中的应用效果。方法回顾性分析我院在2013年（实施常规护理管理）期间和2014年（实施精细化管理）期间不良事件的发生率以及不良事件的发生等级。结果2013年我院不良事件发生率为0.42%，对照组不良事件发生率为0.30%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；2014年各不良事件发生级别均明显优于2013年，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论在医院护理工作中应用精细化管理，可减少不良事件发生率，降低不良事件的严重程度，对护理质量的提高具有重要意义。