简介：摘要目的探讨根本原因分析法的应用对于神经外科不良事件的预防效果。方法选取我院神经外科2013年1月~2016年12月期间收治的160例患者作为研究对象，根据根本原因分析法应用前后，将其分为观察组（应用后）83例和对照组（应用前）77例，分析我院2011年1月~2014年12月期间发生的不良事件，并比较两组患者对于护理的满意程度、不良事件发生和投诉情况。结果2011年1月~2014年12月期间，我院神经外科发生给药错误、跌倒2例、坠床以及病例书写错误等不良事件7例，其中护理人员因素5例，患者自身因素1例，环境因素1例。与对照组相比，观察组患者对于护理的满意程度相对更高，而不良事件发生率和投诉率相对更低，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论根本原因分析法的应用，在预防神经外科护理不良事件当中发挥着重要的作用，并取得了颇为显著的成效。

简介：摘要：作为信息技术应用的全新管理方式，护理电子病历体现出了现代化医院运行模式的信息化和高效化，更能够有效保证医患医疗权益的重要依据。通过缩短书写护理病历的时间，从而更好的为患者提供更多的护理服务，拉近护患关系。同时还能够起到规范的书写、方便保存、查询、传输等操作，也可以作为护理学术交流的重要参考资料。而根本原因分析法能够起到强化护理电子病历的书写质量和法律意识，降低医患纠纷发生率。本文将探究在护理电子病历书写质量控制中应用根本原因分析法的价值所在。

简介：摘要：本文旨在探讨培智学校体育课堂中学生的问题行为根本原因，并提出有效的干预方案。通过研究，发现学生问题行为的根源主要包括学习困难、社交障碍以及自我认知偏差。针对这些问题，提出了几点针对性的干预措施，包括个别化教育、社交技能训练和积极自我认知培养。这些干预措施在实践中取得了显著成效，为培智学校体育教育提供了新的思路和方法。

简介：【摘要】目的：探究中药库房饮片储存和养护工作中根本原因分析法的应用价值。方法：将我院在2020年1月到12月抽取的中药库房饮片作为本次研究对象，均对其实施根本原因分析法，统计实施前后中药库房饮片储存和养护工作质量。结果：实施后中药库房饮片储存和养护质量评分明显高于实施前，且差异有统计学意义（p

简介：摘要：为进一步优化中药材仓库饮片储存和养护效果，可结合现有工作实践运用根本原因分析法有效处理工作中存在的各种问题，避免中药材饮片的质量和药性因储存和养护不当受到影响。文章围绕根本原因分析法系统分析中药材仓库饮片储存与养护中存在的问题，并结合相关工作实践经验，为中药材仓库饮片储存与养护的整改措施提出建议，以供参考。

简介：【摘要】目的：探讨根本原因分析法（RCA）对降低护士给药剂量错误隐患事件发生的效果。方法：根据现实的案例（护士在给药时未床边双人核对致奈马特韦利托那韦片给药达到双倍剂量的隐患事件）应用 RCA 进行案例分析，找出根本原因，制定改进措施并实施。结果：应用RCA系统分析改进后，2023年3月至2024年3月未发生给药安全隐患事件；并由此形成新药物护理管理规范。结论：应用RCA能有效找到事件的根本原因，采取相应的改善行动，并分享案例改进方法，大大减少类似事件的发生，提高护理工作质量，保障患者安全。

简介：摘要目的探讨分析根本原因分析法在减少儿科输液室输液相关投诉中的效果。方法于2016年1月至2017年1月我院儿科收治的输液室输液患儿中随机抽取50例展开研讨，分为观察组，对患儿应用根本原因分析法分析不良事件发生原因，并制定相应的处理措施，并抽取同期50例未实施根本原因分析法的输液患儿，分为对照组，比较两组相关投诉情况、不良事件发生率、满意度及知识知晓率情况。结果较对照组而言，观察组输液相关投诉、不良事件发生率明显降低，患儿家属的满意度及知识知晓率显著增高（P<0.05）。结论临床在儿科输液室输液中应用根本原因分析法可降低输液相关投诉，提高护理满意度。

简介：摘要目的探讨探究将持续质量改进中根本分析法应用于血透患者渗血护理中的效果。方法将我院中2015年4月—2018年6月间收入的所有进行血液透析患者的一般资料进行统计分析，根据实验要求抽取出56例患者纳入本次研究。通过随机分组方案，将所有患者分为两组，分别命名为对照组和实验组，每组中均包含28例患者。对照组采用常规渗血护理，而实验组患者在护理过程中加用根本原因分析法。对比两组患者的透析渗血发生率和患者的护理满意度。结果实验结果显示，实验组患者的护理满意度明显优于对照组，并且实验组患者的透析渗血发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论在对血液透析患者进行渗血护理时，可以采用质量改进中的根本原因分析法，来对护理工作进行完善和改进，从而获得更好的护理结果，值得推广。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在儿童重症监护室院内感染防控中的应用效果。方法郑州大学第一附属医院于2018年1月于成立病区感染防控小组，通过RCA对护理不良事件进行分析，包括收集资料寻找护理不良事件发生的直接原因，并明确根本原因，制定改善计划及并积极落实。比较根本原因分析法实施前后儿童重症监护室院内感染发生率以及采样合格率。结果根本原因分析法实施后，医护人员手部、空气、物体表面、消毒液、无菌物品合格率均明显高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)；儿童重症监护室院内感染发生率(2.41%)明显低于实施前(5.32%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施根本原因分析法可有效降低儿童重症监护室院内感染的发生率，提高儿童重症监护室护理安全质量，值得临床应用。

简介：

简介：摘要目的观察根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的作用。方法选择2016年6月-2018年5月期间我院消毒供应中心供应的消毒供应品400份作为研究对象，随机划入观察组和对照组，其中观察组200例，对照组200例，分别接受根本原因分析法消毒供应和常规消毒清洁，比较两组样本的质量问题发生例数。结果观察组患者管腔类器械清洗不合格3例，湿包1例，外标签与包内器械不相符1例，总计5例；对照组患者管腔类器械清洗不合格10例，湿包6例，外标签与包内器械不相符2例，总计18例；组间差异有统计学意义，P＜0.05。观察组患者工作态度、工作效率、消毒清洗操作规范性、标准规范执行度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义，P＜0.05。结论根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用效果显著，值得临床应用和推广。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法（RCA）在降低肿瘤科护理不良事件发生率的作用。方法收集2013年度肿瘤科发生的18例护理不良事件及相关信息；成立科室护理不良事件RCA分析小组并进行RCA分析，修订整改措施并实施；分析RCA实施前（2013年1-12月）与实施后（2014年1-12月）护理不良事件的发生率与护理安全质控检查结果。结果RCA实施后护理不良事件发生例数由18例减少到6例，不良事件发生率由1.65%下降到0.57%（X2值=4.73p<0.05）；护理部督导检查年度科室护理安全管理质量得分明显提高；病区管理、安全用药、护理文书、患者满意度得分差异有统计学意义（p<0.05）。结论运用根本原因分析法提高了科室护理人员对护理不良事件的管理意识，促进了护理质量的持续改进，降低了肿瘤科护理不良事件的发生，保证患者的安全。

简介：[摘要]目的 探讨中药饮片储存和养护工作中开展根本原因分析法的效果。方法 选取本公司2020年1月-2020年12月的2个批次各45份中药饮片作为研究对象，其中2020年6月前常规储存和养护的纳入对照组，2020年6月后开展根本原因分析法管理的纳入观察组，比较两组饮片的存放错误发生率、储存合格率以及发生变性变质的饮片比例。结果 开展根本原因分析法后，45份中药饮片中发生存放错误发生率以及发生变性变质的饮片比例均较开展前的11.11%（6/45）和15.56%（7/45）均显著降低为0，而储存合格率较开展前的82.22%（37/45）显著提高到100.00%（45/45），上述差异组间比较具有显著统计学意义（P

简介：在许多医院发生的护理不良事件中,非计划性拔管仅次于用药错误而占据第2位[1]。我院对于非计划性拔管的预防措施是勤观察、勤固定、勤交班、勤宣教,护士均知晓且能遵照执行。根本原因分析法是（rootcauseanalysis,RCS）是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨[2、3]。近年来,

简介：

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简介：摘要：目的 研究根本原因分析在肿瘤科不良事件管理中的应用。方法 选取院内某一阶段26例肿瘤科护理不良事件，组建RCA团队分析护理不良事件发生的原因，制度相应策略。结果 护理人员职称与责任心、患者年龄以及其他因素都会导致护理不良事件的发生。结论 根本原因分析法在肿瘤科护理不良事件管理中有较高应用价值。

简介：应用根本原因分析法，对1例持续肾脏替代治疗（CRRT）枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。根据根本原因分析的步骤，应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具，分析CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因并制定对策。转变管理者的管理理念，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，并提出改善对策与防范措施，并与大家分享，以达到更好地改进工作质量的目的。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在手术室护理不良事件中的应用及效果。方法应用RAC对我院2014年8月至2015年3月手术室发生的38起护理不良事件进行分析，收集相关资料，找出和确认近端原因和根本原因，制定和执行整改措施。结果RAC实施后，手术室护理不良事件从38起降至5起，不良事件上报率达到100.0%，与实施前相比，比较差异显著（P＜0.05）。结论应用RAC对手术室护理不良事件进行分析，并对相关工作进行改进，可有效减少护理不良事件的发生，提高该类事件的上报率和手术室护理质量。

简介：【摘要】目的 探究根本原因分析法提高医务人员手卫生依从性的作用。方法 纳入2021.01～2021.03本院在职500名医务人员进行研究，使用根本原因分析法以问卷调查、直接观察、结合循证依据的方式找出医务人员手卫生依从性低的根本原因，制定并落实整改措施3个月，再次进行问卷调查观察医务人员的手卫生依从性，比较干预前、后医务人员手卫生依从性情况。结果 干预后，医务人员在接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后、无菌操作前五个洗手时机下的手卫生依从性依次为100.00%、100.00%、57.60%、100.00%、98.40%，均高于干预前的71.00%、91.80%、39.20%、64.40%、73.60%（P＜0.05）。结论 根本原因分析法可找出医务人员手卫生依从低的根本原因，并落实针对性的干预措施，可有效提升医务人员的手卫生依从性。