持续不卧床腹膜透析患者退出透析原因分析及护理

持续不卧床腹膜透析患者退出透析原因分析及护理

苏海燕

苏海燕(暨南大学医学院附属清远医院/广东省清远市人民医院肾内科广东清远511515)

【摘要】目的通过对腹膜透析患者退出原因的分析,探讨相应的防治护理对策。方法收集2005年2月-2012年1月因肾衰竭接受持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者的临床资料,了解患者退出腹膜透析的时间和原因,分析死亡病例的死因。结果共有166例患者符合条件,因各种原因退出腹膜透析共75例,退出率为45.1%。其中死亡67例,转血液透析8例。121例医保患者35例退出(28.9%),明显低于自费组的退出率88.8%。结论心脑血管事件和腹膜炎是CAPD患者退出腹膜透析的主要原因,而经济因素是导致腹膜透析患者退出的重要原因，因此应积极加强透析前的一体化治疗及腹膜透析患者透后的持续管理。

【关键词】持续性非卧床腹膜透析心脑血管事件腹膜炎

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0030-02

持续性不卧床腹膜透析(ContinuousambulatoryperitonealdialysisCAPD)是一种肾脏替代的治疗手段，患者主要在家庭自行透析，绝大多数护理工作由患者本人和家庭完成。因其简便、安全、费用较低、节省人力等特点，日益被人们所接受。近年来,尽管腹膜透析相关技术有了较大改进,但是仍有部分患者因各种原因退出持续性不卧床腹膜透析，本文通过对腹膜透析患者退出原因的分析,探讨相应的防治护理对策,以期使腹膜透析治疗能得以长期维持,提高患者的生活质量。

一、资料与方法

1.临床资料

选择2005年2月～2012年1月我科接诊的肾衰竭行CAPD治疗患者共166例，男103例，女63例，年龄18～88岁，平均年龄（54±11）岁。透析剂量为4～8L不等。原发疾病为慢性肾炎71例，糖尿病肾脏病42例，梗阻性肾病32例，高血压肾损害8例，多囊肾病6例，狼疮肾炎2例，急性肾功能不全5例。

2.统计学方法

计量数据采用x-±s表示,构成比采用百分比形式表示,计量资料组间差异采用独立样本t检验，以p<0.05为有统计学差异，所有数据分析均采用SPSS软件包。

二、结果

1.死亡67例患者，原发病为糖尿病患者32例，非糖尿病患者35例，其中死于心脑血管事件39例(58.2%),严重感染11例(16.4%)，因经济原因放弃治疗10例(14.0%),严重营养不良3例(4.4%),自杀2例(2.9%)，其他不明原因2例(2.9%)。转血液透析6例,其中因腹膜炎退出4例(66.6%),因超滤衰竭退出1例（16.6%）,因腹股沟斜疝退出1例（16.6%）。

2.腹膜透析患者医疗付费方式及退出情况:自费45例,退出40例（88.8%），医保121例,退出35例(28.9%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.退出患者开始透析时的相关实验室指标见表1。死亡组患者开始透析时的SCr明显高于对照组(P<0.05)、死亡组患者开始透析时的白蛋白和血红蛋白均明显低于对照组(P<0.05)。

表1退出患者开始透析时的相关实验室指标

注:与对照组相比*P<0.05

三、讨论

心脑血管事件致死亡成为患者退出CAPD的最主要原因，本组67例死亡病例中，糖尿病肾脏病32例，充分说明糖尿病肾脏病患者预后不良，死亡率高。近年来大量数据证明糖尿病和心血管疾病二者拥有共同的炎症反应基础及类似的血管内皮功能损伤状态[1]，易并发心肌梗死、心力衰竭与心律失常等严重心血管事件[2]。高血压、糖尿病、高脂血症、老龄、吸烟、营养不良、血管硬化等是导致慢性肾脏疾病患者心脑血管疾病发生发展的高危因素。高血压、动脉粥样硬化可导致心脏左室肥厚,水盐负荷过重可导致左室扩张、高血糖、贫血加重心肌氧供障碍；钙磷代谢异常加重血管和心瓣膜的钙化,这些因素引起的大血管及微血管合并症可导致心功能进一步恶化。长期血压升高,最终导致外周阻力和平均动脉压升高,使心室肥厚、心律失常,出现心功能不全。如合并高脂血症,进一步加重动脉粥样硬化程度,造成心、脑血管并发症,引起死亡。因此应该积极有效地控制患者的血压、血脂、血糖,宣教控制血压、血脂、血糖的重要性；保持理想的营养状况,合理控制水盐摄入；纠正贫血及钙磷失衡。

营养不良与透析不充分，腹膜透析丢失蛋白，蛋白质摄入不足，代谢及内分泌紊乱等相关。研究证实,透析充分性和患者的营养状况、并发症发生率(包括容量负荷过重、高血压等)和病死率明显相关[4]。透析不充分、容量负荷过重仍然是持续性不卧床腹膜透析患者心血管并发症的发生率高的重要影响因素。因此,临床上应重视腹膜透析患者的容量状态,限制患者水盐摄入并及时调整透析处方。

腹膜炎是患者退出CAPD的另一大原因[5]，本组资料显示共15例患者因腹膜炎退出CAPD，其中金黄色葡萄球菌感染10例，大肠埃希氏菌感染3例，白色念珠菌感染2例。腹膜透析患者易发生腹膜炎，原因：（1）尿毒症状态下机体免疫功能差，机体抵抗力低。本组患者存在不同程度的低蛋白血症和贫血，与透析不充分、蛋白质摄入不足、未及时补充营养成分有关。腹膜透析易丢失蛋白，导致营养不良进而免疫功能下降。（2）患者操作不规范追问病史及护士对患者操作观察发现，随着透析时间延长，部分患者的无菌概念逐渐淡薄，腹膜透析操作不规范，主要表现为不戴口罩、洗手不规范、环境不达标、碘帽重复使用和过期使用，发生者文化程度相对较低。本组3例患者在接受透析治疗12个月后因操作不规范而发生腹膜炎。导管出口处或隧道感染导管出口处及隧道感染可使腹膜炎的发生危险性增高2倍，是腹膜炎迁延不愈和复发的重要原因，也是拔除导管和退出腹膜透析的常见原因。腹膜透析导管的外涤纶套起到防止导管滑脱及阻隔细菌的作用，固定不当可导致涤纶套全部或部分拉出在出口处外，使细菌易于在此积聚或进入隧道。本组2例因导管外涤纶套暴露伴出口处炎症引起腹膜炎。

本组资料显示文化水平较低自费患者退出率比文化素质高的医保患者高得多。主要原因是文化素质低、经济困难、年龄较大的患者普遍依从性较差,在腹膜透析操作过程中容易忽视无菌操作原则,随意增减透析袋数,不遵医嘱随意饮食。因此,应非常强调发挥腹膜透析中心的管理作用,腹膜透析中心要配备专职医生、护士,实现其医疗指导作用,保证患者充分透析,保护其残余肾功能,减少心血管疾病的发生,降低透析治疗过程中的心血管危险因素。腹膜透析中心的医护人员还应对透析患者进行正确的心理辅导,减轻患者的恐惧情绪,增强对医护人员的信任感,对疾病的治疗和自身状况有更清晰的认识,从而提高患者的依从性,保证长期腹膜透析的顺利进行。腹膜透析中心还应定期举办集体活动,介绍腹膜透析成功的范例,使患者得到其他透析病友感情上的支持;适时、早期开始CAPD的治疗。经济问题也是困扰腹膜透析患者的一个重要的非医疗因素。本组因经济困难放弃治疗及退出的患者占相当大比例。在我国,目前人民生活水平还较低,医疗保障制度尚不完善,如何降低腹膜透析的费用,减轻腹膜透析患者的经济负担仍是一个值得关注的问题。

总之,心脑血管事件、腹膜炎是CAPD患者退出腹膜透析的主要原因。应积极加强透析前的一体化治疗及腹膜透析患者的管理,通过医务人员对患者及家属的教育、培训,调动他们的治疗积极性,采取有效护理干预手段,提高腹膜透析患者的医从性,改善患者的生活质量。

参考文献

[1]陈孟华,汪涛.糖尿病腹膜透析合并营养不良-炎症-动脉硬化综合征16例临床分析.中华医学杂志,2004,11:1823-1824.

[2]ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesteolinAdults.ExecutiveSummaryoftheThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram（NCEP）ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII).JAMA,2001,285:2486-2497.

[3]YilmazFM,YilmazG,DuranayM,etal.Cardiovascularriskfactorsinhemodialysisandperitonealdialysispatients.ScandJClinLabInvest,2005,65:739-745.

[4]甘红兵,陈孟华,田信奎,等.持续非卧床腹膜透析短期内退出的调查分析.中国血液净化,2003,2:416-418.

[5]汪涛,王兰.加强护士在腹膜透析治疗中的作用.中华护理杂志,2002,37:933-935.