大剂量环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病疗效观察

大剂量环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病疗效观察

邱杰邵晓珊李宇红徐海霞应蓓郑莎莎刘远辉

贵阳市妇幼保健院贵阳市儿童医院550000

摘要：目的探讨大剂量环磷酰胺（cyclophosphamideCTX）治疗儿童难治性肾病(refractoryNephroticsyndrome,RNS)的临床疗效及不良反应。方法2016年3月至2019年4月，对我院20例RNS患儿进行大剂量环磷酰胺冲击治疗，分析其临床资料和随访结果。结果治疗后各项生化指标均有显著变化，差异有统计学意义（P＜0.05）；11例患儿完全缓解，6例患儿部分缓解，总缓解率为85.0%。不同临床类型之间的反应率没有显著差异。结论大剂量CTX冲击治疗RNS是可行的。

关键词：大剂量环磷酰胺；冲击治疗；儿童难治性肾病；疗效观察

肾病综合征作为儿童常见的肾小球疾病，肾病综合征的年发病率为1/10万至3/10万，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。糖皮质激素是其主要治疗手段及首选药物。尽管大多数患儿对激素治疗敏感，但仍有一部分患儿表现为激素依赖型肾病综合征（SDNS），激素耐药型肾病综合征（SRNS）和频复发肾病综合征（FRNS），临床上通称为难治性肾病综合征，占PNS的30%~50%[1]。临床上往往需要联合免疫抑制剂治疗。环磷酰胺（CTX）作为一种免疫抑制剂联合激素是主要的治疗方法[2]。本研究旨在探讨大剂量CTX冲击疗法治疗RNS的临床疗效。

1资料和方法

1.1一般资料

从2016年3月至2019年4月，20例RNS患儿接受了大剂量CTX冲击联合激素口服治疗。回顾性分析临床资料，共11名男性患者，9名女性患者，男女比例11：9，平均年龄(9.2±2.7)岁，病程0.5-3.5年，平均病程(1.4+0.1)年。临床分型：单纯型肾病8例，肾炎型肾病12例。其中微小病理性肾病9例，系膜增生性肾小球肾炎6例，局灶性节段性肾小球硬化2例，膜性肾病1例，膜增生性肾病2例。随访时间为1个月至3年(平均20个月)。

1.2治疗方法

接受CTX治疗患儿在治疗前除外感染，骨髓抑制状态，肝肾功能异常及凝血功能异常。治疗方法依据中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的2016年儿童肾病综合征询证指南[3,4]，为8-12mg/(kg.d),连续使用CTX，2天为一个疗程。每两周重复一次，滴在100-150ml盐水中1-2小时。总疗程为6-8次，治疗期间给予水化(1/3-1/5张力溶液，30-50ml/kg），引导儿童多喝水，加速CTX的排泄，预防出血性膀胱炎，减少不良反应的发生。总累积剂量严格控制在168mg/kg以下，以减少对性腺的长期损害,同时口服泼尼松（1.5-2.0mg/kg）。根据患者的病情，给予包括降压药、利尿、抗凝和胃粘膜保护剂等对症支持治疗。

1.3评价标准

疗效评价标准：(1)完全缓解：临床上的主要症状消失，尿蛋白显示为阴性，24小时尿蛋白定量不高于150毫克，血浆白蛋白不低于35gL；(2)部分缓解：临床上的主要症状明显改善或消失，尿蛋白下降表现明显，尿蛋白定性（+〜++），24小时蛋白定量与治疗前相比降低50%，血清白蛋白＞25g/L；(3)无效：临床症状和体征无缓解，晨尿蛋白质定性≥（+++）。总有效率=（完全缓解病例数+部分缓解病例数）/病例总数*100%。

1.4统计学方法

用SPSS20.0统计分析实验的所有数据。使用计数数据病例数[n(%)]，并进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后观察指标的变化

治疗后尿蛋白水平显著低于治疗前（P＜0.05）；治疗后血浆总蛋白和白蛋白明显增加，胆固醇明显下降（P＜0.05）。如表1所示。

3讨论

RNS在儿童中的发病机制复杂，病理类型多样。激素单独使用效果差，复发率高，激素治疗过程无限期延长，有严重的副作用[5]。对于临床医生来说，不合时宜的治疗和容易进展为终末期肾病（ESRD）是目前的问题。这些患者通常采用激素相关免疫抑制方案治疗，这是一种常用的免疫抑制剂[6]。自1963年CTX用于治疗RNS以来，它已成为临床上的经典药物，其疗效已得到广泛认可。

许多临床实验证实，CTX是一种有效的RNS药物。2012年，全球肾病预后改善组织（KDIGO）发布了一项临床指南，推荐用于RNS的CTX[7]。CTX冲击治疗6个月后，完全缓解的概率为85.7%[8]。据报告称，CTX冲击疗法对RNS的总体缓解率为60%[9]。单纯型和肾炎型之间没有显著差异。在这项研究中，20名RNS患者接受了大剂量CTX冲击联合激素治疗。结果显示，治疗后不良症状和体征明显减少。24h尿蛋白和胆固醇显著降低，血浆总蛋白和血浆白蛋白明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。在20例中，有11例表现为完全缓解，6例表现为部分缓解。总的缓解率可以达到85.0%，无效所占的比例为15%，相对较少。因此，可以证实高剂量CTX脉冲疗法对RNS具有显著影响。

综上所述，大剂量CTX冲击治疗RNS疗效观察，不良反应发生率低，具有简便，实用，安全的优点，是治疗RNS儿童的理想方法，值得临床应用。

参考文献

[1]郭刚智，梁明.环磷酰胺联合糖皮质激素治疗儿童难治性肾病综合征的疗效分析[J].医学理论与实践，2016，29(5):624-625.

[2]陈峋，苏海霞，覃远汉.环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病的临床分析[J].实用医学杂志，2017，33(17):2907-2910.

[3]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治询证指南(2016)[J].中华儿科杂志，2017,55(10):729-734.

[4]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童激素耐药型综合征诊治询证指南(2016)[J].中华儿科杂志，2017,55(11):805-809.

[5]张永芳，徐江维.大剂量环磷酰胺治疗小儿难治性肾病综合征的临床疗效研究[J].陕西医学杂志，2018(1):105-107.

[6]大剂量环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病100例临床分析[D].广西医科大学，2017.

[7]LOMBELRM,GIPSONDS,HODSONEM.Treatmentofsteroid-sensitivenephroticsyndrome：newguidelinesfromKDIGO[J].PediatrNephrol,2013,28(3):415-426.

[8]MOUSTAFABH,TOLBAOAImmunosuppressivetherapyinchildrenwithsteroid-resistant.frequently-relapsing,andsteroid-dependentidiopathicnephroticsyndrome:asinglecenterexprrience[1.ElectronPhysician,2016.8(2):2039-2047.

[9]ROJASRIVERAI,FERNANDEZJUAERZG,ORTIZA,etal.AEuropeanmulticentreandopen-labelcontrolledrandomizedtrialIoevaluatetheefficacyofSequentialtreatmentwithTacrolimus-Rituximabversussteroidspluscyclophosphamideinpa-tientswithprimaryMEmbranousNephropathytheSTARMENstudy[I).ClinKidney1,2015,8(5):503-510.