肩难产32例的临床分析

肩难产32例的临床分析

吴春秀

吴春秀（天津市宝坻区妇幼保健院天津301800）

【摘要】目的探讨肩难产的高危因素与处理方法，对肩难产进行预测、预防。方法回顾性分析分娩发生肩难产32例的临床资料。结果2009—2011在我院分娩的8378例，发生肩难产32例，巨大儿22例，妊娠期糖尿病12例，耻骨联合位置低2例。过期妊娠4例，子宫收缩乏力5例，产妇不合作1例，产妇Ⅱ度裂伤2例，会阴侧切伤口延长2例，产后出血6例，产妇体力衰竭1例，新生儿轻度窒息4例，重度窒息1例，锁骨骨折1例。结论巨大儿、妊娠期糖尿病、高龄等是肩难产发生的主要因素，及时识别肩难产,选择正确分娩方式,降低母婴并发症，最大程度的减少母婴损伤。

【关键词】肩难产巨大儿高危因素妊娠期糖尿病并发症

肩难产是产时的一种较少见的产科急症，其发生突然难以预测，但如果发生对产妇及新生儿的威胁较大，若经验不足、操作不当可加重母婴的损伤，如产妇裂伤，产后出血，感染，新生儿窒息，骨折，神经损伤，甚至新生儿死亡，容易导致医疗纠纷的发生。因此，作为产科医生，一定要熟练掌握常规的操作技术，提高警惕，发生肩难产时不能慌乱，严格按操作规范操作以减少母婴损伤。现就我院近年来发生肩难产病例分析总结如下。

1资料与方法

2009—2011在我院分娩的8378例，发生肩难产32例，发生率为0.38%，新生儿体重3400g—4820g，平均体重3910kg，孕妇年龄20-38岁，经产妇8例，初产妇24例，孕38+1周-42+5周，宫高+腹围大于140cm18例，孕妇体重63-95kg，孕期体重增长14-26kg，其中体重增长超过20kg15例，

2结果

巨大儿22例（68.8%），妊娠期糖尿病12例（37.5%），耻骨联合位置低2例（6.25%）。过期妊娠4例（12.5%），子宫收缩乏力5例（15.6%），产妇不合作1例（3%），产妇Ⅱ度裂伤2例（6.25%），会阴侧切伤口延长2例（6.25%），产后出血6例（18.8%），产妇体力衰竭1例(3%)，新生儿轻度窒息4例（12.5%），重度窒息1例（6.25%），锁骨骨折1例（6.25%），新生儿经积极治疗后预后良好，无新生儿死亡。

3讨论

凡胎头娩出后，胎儿前肩背嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法能娩出胎儿双肩，成为肩难产（Shoulderdystocia）。其发生率国外报道0.15﹪—0.6﹪，国内报道0.15﹪。肩难产发生率胎儿体重≥4000g为3﹪—12﹪，胎儿体重≥4000g为3﹪—12﹪[1]。

3.1肩难产的高危因素：肩难产与以下因素有关，也可能是各种因素综合作用的结果，巨大儿是肩难产的首要高危因素。其次是妊娠期糖尿病的胎儿，其躯干比胎头长得更快，较多脂肪分布于肩背部，因此即使是正常体重的胎儿也会增加发生肩难产的风险。尽管巨大儿和肩难产密切相关，但仍有48%的肩难产发生于正常体重的胎儿，以3500-4000g发生率最高[2]。本资料中有10例发生于正常体重，其中宫缩乏力3例，妊娠期糖尿病6例，过期妊娠2例，耻骨联合位置低2例。针对以上高危因素做出相关预测，尤其是对巨大儿的预测有助于肩难产的预防。对于孕妇体重增长过多及妊娠期糖尿病的孕妇也要高度警惕。当胎儿腹径与双顶径之差达到或超过2.6cm时，不论孕妇有无糖尿病都有发生肩难产的风险。产程中出现宫缩乏力或产程延长应仔细寻找病因，对症处理。此外应做好孕期保健宣传工作，控制孕期体重增长，合理饮食，妊娠期糖尿病患者控制血糖，对高危因素进行筛查和监控，入院后详细了解孕妇孕前和孕期有无合并症及前次肩难产史，产时应认真观察，注意与孕妇沟通，交流，做到早预测,早准备。

3.2对母儿影响：难产发生时，胎肩不能及时娩出，对母儿易产生严重影响。

（1）对母体影响：产后出血是母体最主要的危险，通常是子宫收缩乏力、宫颈和阴道裂伤所致，产后盆底功能受损，严重时造成会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤、生殖道瘘、产褥感染等严重并发症。

（2）胎儿及新生儿的影响：可造成胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折、颅内出血、肺炎、神经系统异常，甚至死亡。

诊断：当胎头娩出后，胎颈回缩，是胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。

处理：肩难产一旦发生，一般的助产手法奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产时，通常采用下述方法助产。

（1）屈大腿法（McRobert）让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松懈，同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。

（2）压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下方加压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，两者相互配合持续加压与牵引，注意不能用暴力。

（3）旋肩法（Wood法）当后肩已入盆时，助产者以食、中指深入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转致前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。

（4）牵后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨深入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。

（5）断锁骨法以上方法无效时，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。

在行上述处理时，将会阴后一侧切开足够大，并加用麻醉。应做好新生儿复苏，认真检查软产道裂伤，预防产后出血及产褥感染。总之肩难产发生后需果断地采取措施，首先屈大腿法联合压前肩法，由简入繁/循序渐进，最大程度的减少母婴损伤。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M](7版).北京:人民卫生出版社，2008：124.

[2]刘兴会，王晓东.产科临床热点[M].北京：人民军医出版社,2008:49-50.