应用大剂量甲氨蝶呤致PICC穿刺处溃烂的观察和护理

应用大剂量甲氨蝶呤致PICC穿刺处溃烂的观察和护理

张静王媚华刘爱喜张瑶

（济南军区总医院血液病科山东济南250031）

【摘要】目的：分析8例急性淋巴细胞白血病患者新置PICC管后第二天应用大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）后出现穿刺处溃烂的临床表现，探讨更加有效的预防和治疗护理措施。方法：8例均是置管后第二天通过PICC输注HD-MTX，持续输注24h，输毕后12h后给予亚叶酸钙注射液1/6h静脉推注，首次剂量加倍，连续静脉推住6～8次。PICC第二天均给予换药及常规护理。结果：8例PICC患者均在输注HD-MTX后1～3天出现不同程度的穿刺处及其周围皮肤红肿、疼痛及糜烂、溃疡并伴有白色粘稠分泌物等现象，其中3例伴有口腔黏膜的糜烂，同时均伴有高热、三系减少表现，经隔日换药抗感染等治疗均痊愈。同时又观察10例患者均是PICC置管后1周或穿刺处皮肤愈合后输注后HD-MTX，3例出现轻度红肿，未发生1例穿刺处皮肤糜烂、溃疡等现象。结论：PICC置管一周内或穿刺处皮肤一周未愈合患者均不应输注HD-MTX。

【关键词】PICC；大剂量甲氨蝶呤；穿刺处溃烂；护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）12-0248-02

大剂量甲氨蝶呤是急性淋巴细胞白血病（ALL）巩固治疗和预防髓外复发的主要手段，大大提高了ALL的生存率。本研究对我院应用大剂量甲氨蝶呤致PICC穿刺处溃烂患者的护理情况进行总结，现汇报如下：

1.临床资料

1.1一般资料

自2016年1月-4月收治新发急性淋巴细胞白血病8例，其中男5例，女3例；其中儿童3例，成年患者5例，年龄5～54岁，平均23.5岁。确诊后均给予置入PICC管，置管后第二日均给予HD-MTX经PICC静脉滴注24h。

1.2治疗方案

PICC置管后第二日均给予应用HD-MTX，化疗当天均采用双液路法：一路为一次性静脉留置针给予输注水化、碱化液以及保肝护心等药物，输注量3000ml/d以上；另一路采用新置入的PICC（经外周穿刺中心静脉导管）深静脉管路输注HD-MTX。之后3～5天仍给予持续水化、碱化液体。

MTX每次lg／m2，其中20%第一个小时内匀速静脉滴注,其余剂量在23h内应用微量输液泵匀速滴入，再联合使用大剂量阿糖胞苷静滴第二天和第三天，q12h。MTX化疗结束后12h开始静脉推注亚叶酸钙注射液，每次15mg／m2，首次剂量加倍，q6h，共用6～8次用以解毒。余量给予加入生理盐水100ml内漱口。

2.观察和护理

2.1PICC的观察和护理

2.1.18例患者PICC均采用塞定格技术，置管过程顺利，并密切观察穿刺处周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛等现象，班班交接。置入24h后均给予消毒、换药，穿刺处及其上方给予静脉炎贴贴敷及告知并协助患者家属给予热敷及讲解热敷注意事项及置管后的护理。按PICC护理常规护理未出现机械性静脉炎等并发症。PICC使用前后均采用大于等于10ml的注射器抽取大于等于10ml的生理盐水脉冲式冲封管，以确保导管通常。但8例患者均在输注HD-MTX后1～3天穿刺处出现不同程度的红肿及溃烂伴有压痛，无皮温增高。立即给予增加换药频次，每次换药时给予紫外线治疗仪照射以减轻炎症及疼痛。报告医生增加亚叶酸钙注射液静推次数。其中3例成年患者经过3～4天护理基本恢复正常。

2.1.2其中3例儿童2成年患者穿刺处溃烂严重，同时周围皮肤出现皮疹、水泡伴有渗液。除上述护理外5例患者均为每日换药1～2次，并更换为5%聚维铜碘消毒减少对穿刺处的刺激，同时给予亚叶酸钙注射液涂抹溃烂处及周围皮肤，涂抹要大于皮疹水泡处皮肤。由于有渗出液更换为康惠尔泡沫敷料贴覆盖穿刺处及导管。经过7～10天的精心护理其中2例儿童2例成年患者均康复未造成拔管现象。其中1例儿童是过敏性皮肤经20天的护理溃烂处较前减轻。

2.1.3观察并总结了另外10例应用PICC输注HD-MTX的患者，均是置管后大于等于10天后应用的化疗药物，3例穿刺处出现轻度红肿，经紫外线治疗仪照射和加强换药后2～3天恢复，其余均未发生异常现象。

2.2皮肤和黏膜的护理

MTX对口腔黏膜上皮细胞有直接的损伤作用，且随血药浓度增加反应更加明显，同时黏膜的损害加重了感染的风险[1]。化疗第一天均给予亚叶酸钙注射液加入100ml的0.9%氯化钠注射液中配成漱口液三餐前后含漱，用后并及时放置冰箱内冷藏，口服康复新溶液等黏膜保护药物，同时给予4%碳酸氢钠注射液漱口，从而减少溃疡的发生。加强口腔护理，密切观察溃疡进展的严重程度。因口腔溃疡疼痛剧烈而进食困难或拒绝进食者尤其是儿童，可用2%利多卡因涂抹溃疡处，用吸管进食流食或加强静脉营养液的输注。同时紫外线治疗仪照射溃疡处2次/日，减轻炎症及疼痛，从而促进溃疡面的恢复。患者8例中3例儿童3例成年患者出现不同程度的口腔溃疡经过精心细致的护理均于5～10天后溃疡痊愈。

2.3骨髓移抑制期的护理

大剂量MTX化疗作用大，容易引起骨髓抑制和继发感染，一旦出现风险很大甚至危及生命。因此，要向患者及家属做好健康宣教，积极采取一些预防性护理措施：①在输注HD-MTX化疗的整个过程中最好入住单间病房，有条件的患者住无菌层流病房或层流罩。②护理人员严格执行各项无菌操作技术，尤其是在极期时要严格遵守手卫生依从性，避免交叉感染。③每天更换干净衣服，保持皮肤清洁，大便后及时清洗肛周并用1：5000高锰酸钾溶液坐浴15～20min，预防肛周感染。④每天用紫外线消毒病房30min，保持病房清洁，室内空气新鲜，减少人员探视.⑤严密观察患者生命体征变化及检测血象的变化，出现体温升高时，积极寻找感染源，进行血、痰培养等，正确合理使用抗生素控制感染，同时做好高热的护理。⑥绝对卧床休息，严密观察患者有无出血情况。8例患者均安全顺利度过骨髓抑制期，未出现严重的感染等并发症。

由于HD-MTX可通过渗透直接进入细胞，有效防治髓外白血病的发生，而且疗效与药物剂量成正比，但是药物的毒副作用也随着药物剂量的增加而增多[2]。所以治疗期间要严格按时、按量、按序应用化疗药物，密切观察并保证PICC正常使用及穿刺处皮肤完好无异常现象。观察并总结8例患者置入PICC后第二天输注HD-MTX均造成穿刺处溃烂，虽然经过精心护理和积极处理均7例痊愈1例好转，但给患者增加了痛苦和经济支出。同时观察置管1周以后应用HD-MTX基本未出现穿刺处皮肤溃烂等想象。

经临床积极处置和护理后痊愈，可为今后应用PICC输注甲氨蝶呤所致不良反应的临床护理工作提供参考经验。

【参考文献】

[1]毕素娟,王爱林,郭晓静.大剂量甲氨蝶呤化疗不良反应的观察及预防[J].中国医疗前沿,2012,7(16):84-84.

[2]刘娅,吕燕松,高红梅,等.大剂量甲氨蝶呤化疗患儿皮肤黏膜的护理[J].当代护士旬刊,2009,17(11):41-42.