腹腔镜经骶尾部入路括约肌间超低位直肠前切除术后生物动力学分析

腹腔镜经骶尾部入路括约肌间超低位直肠前切除术后生物动力学分析

秦震声1庞利群（通讯作者）1夏天放1吴昆1张

（1南京医科大学附属淮安市第一人民医院普通外科江苏淮安223300）

（2江苏大学医学院江苏镇江212013）

【摘要】目的：探讨在腹腔镜下完成直肠系膜切除、并联合经骶尾部入路行括约肌间超低位直肠切除手术后患者排便能力和生存情况，为该手术方式选择寻找理论依据。方法：8例低位直肠癌患者（癌肿下缘距肛缘3.5～5cm），在腹腔镜下完成肠系膜切除、并经骶尾部入路行括约肌间超低位直肠切除（ISR）选为病例组，同时选择10例行腹腔镜下低位直肠癌前切术（DIXON）患者，10例健康志愿者作为对照组。患者ISR、DIXON术前及术后、对照组均接受肛门直肠动力学检测。结果：各组肛管功能长度无明显差异;术后60天ISR、DIXON手术组最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值均明显低于对照组。术后360天ISR、DIXON手术组最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值显著回升，ISR组较DIXON手术组最大耐受阈值、直肠排便阈值显著提高。结论：腹腔镜下直肠系膜切除、并联合经骶尾部入路行括约肌间超低位直肠切除手术相对传统路径手术可较好保存患者排便功能。

【关键词】括约肌间直肠前切除术；骶尾部入路；直肠癌

【中图分类号】R612【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）34-0072-03

近年来，随着腹腔镜直肠癌根治切除和低位保肛技术的飞速发展，在严格掌握适应证的前提下，对下段直肠癌采用超低位保肛手术方式早已成为国内外研究热点，但腹腔镜下难以进行括约肌间分离，要兼顾保肛和手术根治的效果十分困难，我们自2009年12月—2016年5月，对8例骨盆狭窄的低位直肠癌患者在腹腔镜下行全直肠系膜切除（TME），联合骶尾部切口入路，在直视下完成括约肌间分离、直肠下段切除及吻合，取得了一定疗效。此类手术相关基础及临床研究匮乏，关于手术治疗机制尚无系统的理论支持。本项研究运用生物动力学分析对此13例患者，报告如下。

1.临床资料

1.12009年12月—2016年5月，我科实施ISR手术8例，选择同期低位直肠癌患者DIXON手术患者10例，年龄42～71岁，平均55.6岁（55.6±13.7）岁，病程3周～6个月，平均4个月。术前经肠镜检查及取活检明确直肠腺癌。

1.2肿瘤下缘距肛缘3.5～5cm，（4.3±0.5）cm，肿瘤直径2～5cm，（3.5±1.5）cm。术前直肠腔内B超及MRI检查未发现癌肿侵犯肛管直肠，肠旁淋巴结无肿大，肿瘤无远处转移。

2.方法

2.1腹腔镜下完成TME

采用气管内插管全麻，截石位头低足高位，建立人工气腹12～15mmHg。分别于左右髂前上棘内二横指，脐上，脐平右腹直肌外缘及耻骨上二横指置入5～10mmTrocar5枚；腹腔镜探查腹腔器官及肠系膜淋巴结有无肿大或转移灶，确定可行直肠癌手术后，超声刀经骶骨胛平面进入骶前间隙，向上分离左半结肠Toldt间隙，于肠系膜下神经丛平面切端结扎肠系膜下动脉；高位切断并结扎肠系膜下静脉；切开乙状结肠和降结肠外侧的腹膜，游离乙状结肠和降结肠至脾曲。超声刀沿盆腔筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙向盆底进行锐性分离。沿骶前间隙游离行TME，其后方至尾骨尖下方，注意保护好下腹下神经丛。游离左半及乙状结肠部分系膜至预期切除平面，用钛夹标志；检查腹腔无活动性出血，取出Trocar，皮下缝合腹部切口，完成腹腔手术。

2.2经骶尾部切口完成括约肌间分离及吻合

取折刀位或俯卧位，从第四骶骨上缘至肛门缘作一正中切口，长约6～8cm，切开皮肤及皮下组织，切除尾骨，根据病变显露的情况决定是否切除部分骶骨和肛门外括约肌。如果需要，可以将肛门外括约肌按深组和浅组分别予以切断，断端作缝扎和标志，以备术毕时的准确修复。在中线切开固有筋膜和盆底肌后即可以与腹腔手术平面会师，显露直肠后壁。经切口提出直肠及乙状结肠，探清直肠肿瘤的病变部位、大小、范围和累及肠壁的程度，沿盆底肌和直肠的间隙内，由两侧向直肠前壁作分离解剖直到会师，下缘达齿线水平时可发现环形包绕直肠壁外团块状静脉（痔核），即完成分离。在直视下距肿瘤远端＞1.5cm，闭合切断直肠上下端，双吻合器技术完成结-肛端端吻合。

2.3肛门直肠生物动力学检测使用AquariusTT肛肠力学检测仪，使用方法如下：

患者于检测前2小时排空大便，于检测前停用所有可能影响肠道活动的药物和器具。患者取左侧卧位，安静状态下检测。测压导管连接在传感器上，压力定标范围0～50mmHg，导管插入肛门6～8cm，观察肛管纵轴多个方位上多个横断面的压力值，进行动力学观察，使用匀速拖拽系统向肛外牵拉，可观察肛管在松弛(R)和收缩肛门(S)状态时的压力变化。记录的指标有：肛管功能长度(cm)、直肠排便阈值(ml)、最大耐受阈值(ml)、最低感知阈值(ml)。统计学处理：使用医学统计软件SPSS13.0进行分析，首先行数据正态性检验，结果以mean±SD表示，两组间数值比较采用t检验，检验水准为α=0.05。

3.结果

3.1肛门直肠动力学检查结果

两手术组肛管功能长度均无显著差别(P＞0.05)，最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值术后均呈现先降低后升高的改变。其中术后60天：直肠排便阈值方面，ISR组显著高于DIXON组（t=15.19P＜0.01），最大耐受阈值、肛管功能长度、肛管功能长度未见显著差异；术后360天：ISR组直肠排便阈值显著高于DIXON组（t=7.49P＜0.01），ISR组最大耐受阈值亦显著高于显著高于DIXON组（t=3.02P＜0.05）；最低感知阈值方面，各手术组之间无显著差异。

表1直肠动力学比较（术后60天）（x-±s)

注：a与DIXON组比较P＜0.05；b与DIXON组比较P＜0.01；c与DIXON组比较P＞0.05。

4.讨论

随着腹腔镜直肠癌手术技术的逐渐开展与成熟，低位直肠癌手术技术和手术效果得到大幅的提升，现在普遍的观点认为腹腔镜手术后恢复时间和并发症等方面都较传统手术更有优势[1]，且根治的远期效果亦较可靠[2]。对于超低位直肠癌患者传统腹腔镜直肠癌手术技术仍难以解决根治基础上的保肛问题，目前国内外先后有腹腔镜下经括约肌间超低位直肠前切除和腹腔镜联合直肠脱出术的超低位直肠前切除手术的报道[3-5]，并取得了显著的临床成果。但根治基础和保肛要求是始终存在的一对矛盾，一般认为任何手术方式首先必须服从前者。满足根治性原则的同时必须兼顾提高患者生存质量，在这一需求的引导下，手术方式不断变革、发展。目前，影响直肠癌根治效果、导致手术失败的主要原因是局部复发。尽管影响复发的因素很多，手术切除的范围不足或切缘的肿瘤细胞残留仍然是局部复发主要的因素，而并非由于直肠侧方淋巴结的残留[6-9]。腹腔镜联合经骶尾部入路的括约肌间超低位保肛手术正是基于这一思路，在经括约肌间将耻骨直肠肌及外括约肌深部环肌锐性分离，进入目标位置行根治性切除。这一术式解决了传统路径的难题--难以准确判断和完整分离下段直肠系膜和括约肌间隙内的超低位直肠部分，因此较之传统技手术这一崭新路径可允许更为精细的操作空间。对于骨盆狭小、肥胖或者直肠前壁肿瘤等患者，可最大限度避免过度挤压或牵扯，保持损伤肠壁及直肠系膜的完整性，避免肿瘤细胞的脱落、扩散，或远断端的肿瘤细胞残留。

在临床实践中我们逐渐摸索形成了较为成熟的手术流程。采用Mason手术的经骶尾部切口入路，进入盆底筋膜后，在尾骨平面以上与腹腔内手术位置会师，由于目标部位暴露充分，完全可以在直视下对括约肌间隙区进行精细解剖，有效降低了盲目操作带来的周围组织及控便系统的损伤，同时保证了根治的范围，提高了结-肛吻合质量，改善了患者术后肛门功能。从我们的研究结果看：术后近期（60日）ISR组与DIXON组控便能能力显著减弱，最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值均大幅降低，与对照组相比有显著差别。两组患者控便能力均较差，最低感知阈值与直肠排便阈值均十分接近，提示患者一旦感觉便意立即出现排便反射，甚至发生失禁；术后远期（360日）在最低感知阈值、直肠排便阈值方面回升明显，肛管功能长度略有增加。ISR组的最低感知阈值与直肠排便阈值的差别有显著统计学意义，提示其肛门控便能力恢复较好。其中。ISR组的直肠排便阈值显著高于DIXON组，提示前组患者每日排便次数应较后者少，控便能力佳。DIXON组的远期最低感知阈值与ISR组无显著差别，而直肠排便阈值显著低于ISR组，提示后者肛门功能恢复较理想。

相对于传统手术，腹腔镜联合经骶尾部入路的括约肌间超低位保肛手术在直视下进行结肛吻合，总体上降低了操作难度，相对于传统术式前者更易保证吻合口的质量和排便系统的结构与功能完善，我们的研究也证实了上述观点。

【参考文献】

[1]Kazuteru,Watanabe,Shoichi,Fujii,Jun,Watanabe,etcLaparoscopicbowel-liftingtechnique:anovelandstandardizedtechniqueforlaparoscopiclowanteriorresectionforrectalcancer.Surgicallaparoscopy,endoscopy&percutaneoustechniques,2014,24(2):46-50.

[2]NelsonH,Petre11iN,CarlinA,etal.Guidelines2000forcolonandrectalcancersurgery.JNatlCancerInst,2001,93(8):583-596．

[3]LezocheG,BaldarelliM,CampagnacciR,etal.Laparoscopicsurgeryofrectalcancer:stateofartandlong-termresults.AnnItalChir,2010，81(4):265-268.

[4]BonjerHJ,HopWC,NelsonH,etal.Laparoscopicallyassistedvsopencolectomyforcoloncancer:ameta-analysis.ArchSurg,2007，142(3):298-303.

[5]LeeYY，ErdoganA，RaoSS．HighresolutionandhighdefinitionAnorectalmanometryandpressuretopography：diagnosticadvanceoranewkidontheblock[J].CurrentGastroenterologyReports，2013，15（12）：360．

[6]IuV,Marinich,FS,Cherepanov,AF,Ryliuk.Analysisofthesurgicaltreatmentofrectalcancer.Voprosyonkologii[J].1991，37（5）：592-594.

[7]FukunagaM,KidokoroA,IbaT,etal.Laparoscopy-assistedlowanteriorresectionwithaprolapsingtechniqueforlowrectalcancer.SurgToday,2005,35(7):598-602.

[8]J,Whiteway,RJ,Nicholls,BC,Morson.Theroleofsurgicallocalexcisioninthetreatmentofrectalcancer.TheBritishjournalofsurgery[J].2005，72（9）：694-6701.

[9]SagarA,Patel,Yu-Hui,Chen,JasonL,Hornick,etcEarly-stagerectalcancer:clinicalandpathologicprognosticmarkersoftimetolocalrecurrenceandoverallsurvivalafterresection.Diseasesofthecolonandrectum[J].2014，57（4）:449-459.