下肢动脉硬化闭塞症介入性综合治疗的临床疗效观察

下肢动脉硬化闭塞症介入性综合治疗的临床疗效观察

陈中安徐发明

陈中安徐发明（四川省广安市邻水县人民医院影像科638500）

【摘要】目的探讨介入性综合治疗在下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosisobliterans,ASO)中的临床疗效。材料和方法回顾性分析经数字血管造影（DSA）证实的下肢动脉硬化闭塞症患者21例，共29条肢体；所有病例均行术前下肢CTA或术中DSA检查，先了解血流动力学变化，再分别采用不同的介入治疗方法；总结分析患者介入治疗技术、临床疗效、并发症及随访情况。结果28条肢体均获技术成功，介入综合治疗的成功率为96.6%（28/29)，并发症发生率为13.8%（4/29），包括穿刺点局限性血肿2例，动脉穿孔2例，无死亡病例。术后，成功进行介入手术者患侧肢体缺血症状完全消失或明显改善，术后DSA造影示狭窄的血管复通，患侧肢体踝肱指数（ABI）明显升高（P＜0.05）。术后随访6个月，2例患者发生再狭窄并有明显患侧肢体缺血表现，经PTA解除，一期通畅率为92.9%（26/28），患侧肢体保全率为100%（28/28）。结论介入性综合治疗方法在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中安全、有效且并发症少，值得在临床中推广。

【关键词】介入综合治疗下肢动脉硬化闭塞症临床疗效

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0111-03

Theclinicaleffectobservationofinterventionalcomprehensivetherapyinarteriosclerosisobliterans

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueofinterventionalcomprehensivetherapyinarteriosclerosisobliterans(ASO).MethodsTheclinicaldataof21cases(29limbs)withASOwereanalyzedretrospectively;allthecasesreceivedDSAorCTAexaminationtoinvestigatethehemodynamicchangesbeforetheoperation.Differentinterventiontherapieswereperformedbasedontheactualsituation.Interventionaltherapeutictechnique,clinicalefficacy,complicationsanddataoffollow-upwereanalysisedinpidually.ResultsAll28limbsweresuccessfullyplaced;successrateofinterventionalcomprehensivetherapywas96.6%(28/29);thecomplicationrateofinterventionalcomprehensivetherapywas13.8%(4/29),including2casesoflocalizedhematomainpuncturepointand2casesofarteryperforation.Nodeathsoccurred.Thesymptomsweresignificantlyimprovedinthosepatientswhoweresuccessfullyplacedinterventionalcomprehensivetherapyaftersurgery;DSAcarriedoutimmediatelyaftertheprocedureshowedangiostenosiswereexcluded;ankle-brachialindexofthetroublesidebodyincreasedsignificantly(P＜0.05).After6monthsofsurgery,therewere2casesrestenosis,whichwereexcludedwithPTA.Theprimarypatencyratewas92.9%(26/28);Thelimbsalvageratewas100%（28/28）.ConclusionInterventionalcomprehensivetherapyforarteriosclerosisobliteransishandy,safe,effectiveandlesssyndrome;whichisworthyofapplicationanddisseminationinclinic.

【KeyWords】InterventionalcomprehensivetherapyArteriosclerosisobliteransCurativeeffect

近年来，下肢动脉硬化闭塞症发病率日益增高；这与我国人口步入老年化，人们饮食结构的改变以及糖尿病患者的逐渐增加密切相关[1]。ASO患者，特别是ASO伴发糖尿病患者，患侧肢体缺血非常常见；若不及时有效的治疗，患侧肢体严重缺血进展非常快，截肢率高、预后差，严重影响患者的生活质量[2]。本文回顾性分析经DSA证实的下肢动脉硬化闭塞症患者21例，采用不同的介入治疗方法进行综合治疗，并对比分析患者临床疗效，以提高对ASO临床治疗的认识。

1资料和方法

1.1一般资料

收集2003年7月～2012年6月我院诊断的下肢动脉硬化闭塞症患者，病例纳入标准：①所有患者均经术前影像学（下肢CTA或者DSA）证实；②患者知情同意并符合伦理道德。排除标准：①碘剂过敏者；②严重肝、肾功能不全者。符合上述标准者方可纳入。糖尿病诊断标准应当符合下述标准任一条：①糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；②空腹血浆葡萄糖FPG≥7.0mmol/L；③糖耐量试验2h水平≥11.1mmol/L。高血压的诊断标准：静息收缩压≥140mmHg和（或）收缩压≥90mmHg。

共收集到21例患者（29条肢体），男性17例，女性4例，年龄45岁至89岁，均为糖尿病患者（病史1～22年），合并有高血压者16例，高脂血症者11例，临床表现为患肢间歇性跛行6例，静息痛9例，远端肢体溃疡5例，其中足趾坏疽3例。术前测踝／肱指数(ABI)平均为(0.59±0.17)；所有患者均行CTA和/或术前DSA（北京迟马特中C数字减影机和北京万东数字胃肠机）检查，明确病变范围及程度，其中髂动脉至股总动脉完全性闭塞5例，股浅动脉长段完全性狭窄闭塞7例。

1.2介入综合治疗设备及方法

设备：采用北京迟马特中C数字减影机和北京万东数字胃肠机。

介入治疗方法：术前准备：对ASO并糖尿病患者先给予控制血糖、抗炎等初步治疗，术前3天口服肠溶阿司匹林100mg/天，硫酸氢氯吡格雷75mg/天。常规术前禁食4～6小时，术前双侧腹股沟区备皮，碘过敏实验，签订手术同意书，保留静脉通路，必要时保留导尿管等。不配合患者需全麻下进行。

入路选择：本组21例（29条肢体）中，21条选择对侧股动脉穿刺，8条选择同侧股动脉向头侧或足侧穿刺。介入术中穿刺插管成功后，行腹主动脉下段以下行DSA，了解血液动力学变化，然后决定患肢的治疗方案。之后在导丝的引导下置入单弯导管配合通过狭窄或闭塞段，如采用对侧穿刺，先采用Cobra或亚喜怒导管选入患者髂动脉，并用路径图功能和透视下小心通过，必要时用微导管配合微导丝顺血管走行方向进入远端显影血管腔。通过后交换导丝采用不同直径球囊扩张病变段，髂动脉采用直径8～10mm球囊，股浅动脉5～7mm球囊，腘动脉4～6mm球囊，小腿动脉2.5～3.5mm球囊，由下而上分段球囊扩张闭塞段，然后造影复查；若出现以下情况考虑置入支架：残留狭窄大于30%以上；血管腔内广泛碎片、活瓣形成和动脉夹层等。对于双下肢病变，如为两侧单纯病变，全身情况较好，可一期处理，如为多节段病变，采用分期处理，先处理症状较重一侧；2～4周后处理另一侧。术中不配合者需全麻下进行。术中或术后用尿激酶25～75万单位、前列地尔10～20μg动脉内溶栓、扩张血管等治疗，全身肝素化抗凝、扩血管、抗感染治疗，对症处理。如支架扩张不理想，再次行球囊扩张支架。术后4～6小时保留鞘管后拔鞘，压迫并包扎好穿刺点。

所有患者术中静脉予以肝素50～100mg/kg，术后抗凝1周，溶栓1～3天，改口服肠溶阿司匹林100mg/天，一年以上；硫酸氢氯吡格雷75mg/天，6～12个月。所有患者随访6个月并再次复查CTA或DSA。

1.3术后疗效评定标准

术后患者临床疗效符合下述2个条件即判为手术成功：①术后CTA或者DSA图像示，与术前相比院病变狭窄完全再通或者介入术后病变血管狭窄率<30％；②下肢动脉缺血临床症状，包括间歇性跛行距离增加、静息痛消失、患肢溃疡等临床症状好转或者消失。

1.4统计学处理

使用SPSS13.0进行统计学分析，介入综合治疗前后患侧肢体踝肱指数采用配对t检验，检验标准α=0.05。

2结果

2.1介入综合治疗技术及并发症情况

28条肢体均获技术成功，介入综合治疗的成功率为96.6%（28/29)，并发症发生率为13.8%（4/29），包括穿刺点局限性血肿2例，动脉穿孔2例，无死亡病例。

2.2介入治疗前后临床疗效比较

介入综合治疗后，成功进行介入手术者患侧肢体缺血症状完全消失或明显改善，术后DSA造影示狭窄的血管复通（图5-6）；患侧肢体踝肱指数（ABI）明显升高，与术前相比具有统计学意义（t=12.31，P＜0.05），详见表1。

表1：介入综合治疗前后患侧肢体踝肱指数（ABI）比较

患侧肢体条数肢体踝肱指数（ABI）

治疗前290.59±0.17

治疗后280.86±0.20

2.3随访结果

术后随访6个月，2例患者发生再狭窄并有明显患侧肢体缺血表现，经PTA解除，一期通畅率为92.9%（26/28），患侧肢体保全率为100%（28/28）。

图1图2

图3图4

图5图6

图：为同一患者影像学资料，图1为术前CTA图像，提示两侧股动脉多发狭窄及闭塞，图2为该患者左下肢DSA图像。图3-5为患者治疗过程中DSA图像，图3示术中先使用球囊进行预扩张，图4-5示血管支架植入术后（2个），病变血管局部轻度狭窄，血流动力学较前恢复良好；图6为患者介入综合治疗后复查CTA图像，提示原两侧股动脉狭窄处血管再通良好，下肢远端血供明显好转。

3讨论

ASO以高脂蛋白血症、高血压、糖尿病患者为易患人群；多数病人的血胆固醇、甘油三酯及脂蛋白浓度呈不同程度的增高[3]。对本症的易患因素加以控制和处理，具有积极的预防作用。ASO主要病理表现为血管内膜粥样斑块化，中层组织变性或钙化，继而可并发腔内血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞[4]。闭塞病变大致可分为腹主动脉主—髂动脉型、股动脉—腘动脉型、腘动脉及其分支型，而以股动脉—腘动脉型较多见。

ASO是血管外科较为常见的外周血管疾病，其主要的治疗方法包括：内科保守治疗、外周血管重建以及介入治疗[5]。近年来，伴随着科技进步和各国学者的努力，各种PAOD腔内介入技术和设备不断涌现。介入治疗ASO的疗效及安全性不断提高。本组资料表明，ASO介入综合治疗的优势体现在以下几个方面：1、治疗成功率高：介入技术可以在85-90%的患者中成功实施[5]。2、治疗风险小，并发症少：介入治疗的死亡率几乎为零，主要的并发症如出血、血管夹层等随着操作者技术的提高得到显著降低，并且相关并发症导致严重后果的几率极小。3、操作可重复进行：简便安全的操作在必要时(如出现血管再狭窄或再闭塞)轻松重复进行，同样安全有效。4、治疗效果明显：通过介入治疗后,绝大多数患者的临床症状如间歇性跛行和静息痛均可得到不同程度的缓解，并可促进缺血性溃疡的愈合。5、是膝下血管闭塞治疗的唯一有效方法：对于膝下血管闭塞，血管搭桥手术通畅率极低，药物治疗无法逆转血管闭塞导致的缺血性病变，仅有介入治疗能通过血管腔内打通的方法，直接重建小腿的血流，增加足部的血流灌注，以达到缓解下肢缺血的目的[6.7]。6、真正的微创治疗：相对于创伤极大的开放性手术，介入治疗仅需穿刺即可进行，治疗后恢复快。7、介入治疗只需要局部麻醉，副作用小，没有全身麻醉的各种并发症和风险，更适合年老体弱的患者。8、早发现早治疗：下肢缺血性疾病发病时间较长，病情容易反复，通过微创介入及早治疗，操作简单，成功率高，能取得更加良好的治疗效果。

总之，在激光血管成形术、动脉粥样物资切除术、血管支架置入术、超声血管成形术等多种新技术的支持下，ASO介入综合治疗的具有安全、有效且并发症少等优越性，值得在临床中推广。

参考文献

[1]黄新天,蒋米尔,陆民,等.PTA及血管内支架在治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用价值[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):347-348.

[2]畅智慧,刘兆玉,郑加贺,等.CT血管成像诊断下肢动脉硬化闭塞症的Meta分析[J].中华放射学杂志,2010,44(8):841-846.

[3]姜福亭,王中华,潘培涛,等.内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(6):407-409.

[4]娄尧强,徐侃,王林君,等.糖尿病性和非糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症患者的腔内治疗对比分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(12):1245-1247.

[5]孙义馨,孙鹏,贺永斌,等.老年下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗52例[J].中国老年学杂志,2011,31(2):320-321.

[6]李红,张阳,程志华,等.介入溶栓疗法在治疗下肢动脉硬化闭塞症合并血栓形成中的应用[J].中国老年学杂志,2011,31(21):4250-4251.

[7]管圣,包文,段永亮,等.手术联合血管腔内成形术治疗多节段下肢动脉硬化闭塞症[J].中华普通外科杂志,2010,25(12):1009-1010.