不同剂量右美沙芬与曲马多配伍在硬膜外麻术后镇痛作用的临床研究

不同剂量右美沙芬与曲马多配伍在硬膜外麻术后镇痛作用的临床研究

黄敏黄俊伟

黄敏黄俊伟（广东省江门市中心医院广东江门529070）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0195-03

【摘要】目的比较术前应用不同剂量的右美沙芬与曲马多配伍在硬膜外麻术后的镇痛作用。方法选择100例ASA１-２级的在硬膜外麻下手术的病人，随机分为右美沙芬10mg(DM10mg)组,20mg(DM20mg)组,30mg(DM30mg)组和对照组，每组为２5例，应用不同剂量右美沙芬在术前30分钟肌注，所有组的曲马多用量均为100mg，在术毕前10分钟经硬外管注入硬膜外腔。术后4h，24h，48h随访，并进行疼痛视觉模拟评分。结果术前使用右美沙芬可提高硬膜外麻术后的镇痛作用，其镇痛评分低于单用曲马多组。术前用20mg右美沙芬的剂量有良好的镇痛，30mg的剂量并无明显加强镇痛作用。结论硬膜外麻手术术前应用右美沙芬有超前镇痛的作用，其中以20mg的剂量较为合适。

【关键词】右美沙芬曲马多硬膜外麻术后镇痛

有良好的术后镇痛对手术病人术后的顺利康复，减少并发症具有十分重要的意义。术后镇痛通常有经硬膜外镇痛和经静脉镇痛两种方法。硬膜外镇痛多使用吗啡，而其副作用也很明显：恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留等。临床上一直都在寻找能代替吗啡的药物，减少吗啡镇痛的副作用。右美沙芬是中枢性的镇咳药，由于其可阻断或减弱外周伤害性刺激引起的中枢敏化，在术前应用有超前镇痛的作用，同时无呼吸抑制和组胺释放的作用。本研究通过不同剂量的右美沙芬与曲马多伍用，与曲马多单用比较，在硬膜外麻术后观察右美沙芬的镇痛作用，为术后镇痛提供一种有效的可行的途径。

1材料与方法

1.1一般资料

本研究的病例选用我院2006年—2008年骨科、妇科、普通外科在硬膜外麻下手术100例，其中男性为35例，女性为65例，年龄在18-60岁，ASA1-2级。入围的病例需排除药物过敏、肝肾功能不全、术前应用了局麻药及镇痛药、药物滥用史等情况。

1.2方法与治疗

100例的病人随机分为三个实验组和对照组，其中实验组的三组为：使用10mg右美沙芬伍用曲马多组（DM10组）；使用20mg右美沙芬伍用曲马多组（DM20组）；使用30mg右美沙芬伍用曲马多组（DM30组）各25例。对照组为单使用曲马多组25例。术前针均为臀肌肌注鲁米那0.1g和海俄辛0.3mg。硬膜外麻选用的局麻药均为利多卡因和罗哌卡因，不辅加任何静脉麻用药。所有组曲马多的使用剂量均为100mg。使用的药物右美沙芬为氢溴酸右美沙芬注射液（商品名为双红灵，剂型1ml/5mg/支），曲马多为盐酸曲马多注射液（商品名为舒敏，剂型100mg|2ml/支）。

实验组的右美沙芬均为术前30分钟作右上臂三角肌肌注，所有组的曲马多均为术毕前10分钟与生理盐水稀释至5ml经硬外管注入，术后拔掉硬外管，不接恒速镇痛泵。

1.3观察指标

患者入室后用多功能监护仪连续监测血压，心电图，血氧脉搏饱和度。术后的伤口疼痛采取疼痛视觉模拟评分（VAS），其标准为：不痛为0分，剧烈痛为100分。观察的时段：4h,24h,48h，同时观察是否有恶心呕吐的发生。

所有的数据采用SPSS10的统计软件处理，以均数±标准差表示，计量资料用T检验，计数资料以X检验。P<0.05有统计学的意义。

2结果

所有组的患者在年龄、体重、性别、手术时间、硬外膜穿刺技术等无明显的统计差异。加用右美沙芬组的VAS评分与单用曲马多组有差异，P<0.05，DM20组和DM30组与DM10组比较有明显的差异，P<0.05。DM20组和DM30组无显著的差异，P>0.05。术后各组均有部分病例出现不同程度的恶心呕吐。

术后的伤口痛VRS的评分及恶心呕吐的情况

组别４Ｈ24Ｈ48Ｈ恶心呕吐(例)

DM10组26.8±7.913.2±3.76.9±3.26

DM20组19.0±7.910.9±8.34.2±1.16

DM30组22.0±7.68.7±4.85.9±3.85

对照组26.8±14.98.1±5.410.0±7.88

3讨论

组织损伤、炎症和周围神经损伤可引起脊髓的C纤维伤害性感受器持续激活，引起谷氨酸释放，激活NMDA受体，使脊髓神经元对刺激更加敏感，导致进行性疼痛。术后痛主要是通过神经末梢痛和中枢性痛觉过敏两种机制起作用，有创口痛和牵拉痛两种[1]。它的强度和持续时间与患者本身、手术的种类、部位、程度、术中麻醉药的使用有密切相关，可表现为烦躁不安，交感活性增加，心肌耗氧增加，通气功能下降，腹胀，恶心呕吐，尿潴留等[2]。

术后镇痛采用多方式镇痛治疗可达到良好的效果。曲马多是具有中枢作用的中度阿片类镇痛药，通过阻断硬膜外腔的C纤维的冲动传递，激活外周组织阿片受体产生镇痛作用。右美沙芬是左吗啡喃的右旋异构体，具有非麻醉性中枢性的镇咳作用，但其可阻止兴奋性氨基酸与NMDA受体的结合，抑制伤害因子导致的中枢防止中枢敏感化，而不是在已发生中枢敏感化后再处理[3]。本研究是通过不同剂量的右美沙芬伍用曲马多，通过药致敏，缓解原发和继发的疼痛。其安全范围大，神经和精神的毒性及心血管的反应少，无成瘾性，但在较大的剂量使用时可有头痛，头昏，胃肠道不适。联合使用右美沙芬和曲马多可预防对阿片类药的耐受并增强镇痛效能。

超前镇痛是指在手术前通过使用药物减弱或阻止中枢神经的敏感化，从而缓解术后疼痛。超前镇痛的关键是物的联用，最大限度发挥镇痛效能，减少术后镇痛药的需要量，减少不良反应的发生，为术后镇痛治疗的合理配伍和多方式的镇痛提供了一种途径。在术前给予右美沙芬对患者有超前镇痛的作用，对病人恢复有利。据有关的研究，随着右美沙芬的剂量增加，其超前镇痛的作用越明显，它的超前镇痛是剂量依赖的。Ｗｕ等对右美沙芬超前镇痛表明，40mg的剂量没有发现右美沙芬的副作用，并显示右美沙芬10mg,20mg,40mg组均可明显延长第一次使用ＰＣＡ的时间[4]。在本研究中，术前肌注右美沙芬10mg有作用，但肌注右美沙芬20mg和30mg的镇痛作用明显，且两者之间的作用不是很明显。因此，术前使用右美沙芬可提高硬膜外麻术后的镇痛作用，其镇痛评分低于单用曲马多组。术前用20mg右美沙芬的剂量有良好的镇痛，30mg的剂量并无明显加强镇痛作用。

在所有的病例中没有观察到类似氯胺酮的幻觉谵妄的症状，而出现恶心呕吐的现象，可能是与曲马多有关。另据文献报道，Weinbroum等观察到右美沙芬在硬膜外的镇痛作用较静脉使用更为明显[5]，但本研究没有观察比较，有待进一步的探讨。

参考文献

[1]宋文阁，傅志俭.疼痛诊断治疗手册.郑州：郑州大学出版社，2003，546-550.

[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学（第二版）.北京：人民卫生出版社，1996,1444-1446.

[3]陈仲群，温凤金.硬膜外超前镇痛对患者围手术期应激反应及镇痛效果的影响.中国基层医药，2004,11（11）：1324－1325.

[4]WuCT,YuJC，LiuST，etal.Preincisionaldetromethorphantreatmentforpostoperativepainmanagementafterupperabdominalsurgery.WorldJSurgery,2000,24（5）:512-517.

[5]WeinbroumAA,BenderB,NirkinA,etal.Detromethorphan-associatedepiduralpatient-controlledanalgesiaprovidesbetterpain-andanalgesics-sparingeffectsthandextromethorphan-associ-atedintravenouspatient-controlledanalgesiaafterbone-malignancyresection:arandomized,placebo-controlled,double-blindedstudyJ.AnesthAnalg,2004,98:714-722.