糖尿病合并高血压的降压药物选择

糖尿病合并高血压的降压药物选择

王睿金振亮

胶州市阜安街道社区卫生服务中心山东胶州266300

【摘要】

近些年来糖尿病合并高血压病的患者持续增多，这类患者的心、脑血管事件和终末期肾病的发病率常显著增加。本文简单介绍了糖尿病并发高血压的可能机制，并对糖尿病合并高血压患者的降压药选择进行了介绍。目前的总体认识为：ACEI类、ARB类、CCB类药物对糖代谢和糖尿病本身的作用为中性，甚至可产生一定的有益作用；而利尿剂、β受体阻滞剂则可能对糖代谢产生不利影响。

【关键词】糖尿病；高血压；ACEI类；ARB类；CCB类；β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利尿剂

糖尿病发病率的快速增长已成为一个世界性的公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）2004年估计[1]，从2000～2030年，世界范围的糖尿病患病率将从1.72亿(患病率2.8%)增加至3.66亿(患病率4.4%)，且约半数的糖尿病患者合并高血压（20%～60%）[2]，而合并高血压的糖尿病患者其血管合并症2～4倍于单纯糖尿病患者，包括冠状动脉疾病、脑血管意外等；终末期肾病的发病危险更7倍于单纯糖尿病患者。由于不同类型降压药对代谢、血糖水平、合并症等的影响有差异，合理选择糖尿病合并高血压患者的降压药将对这些患者的病情控制、合并症预防和预后产生重要影响。本文将主要讨论各种降压药对糖尿病及其合并症的影响，并不全面讨论降压治疗。

1糖尿病合并高血压的可能机制

1.1胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是Ⅱ型糖尿病的主要病理生理特征，同时又可诱发血压升高，这可能是糖尿病继发高血压如此高发的重要原因。胰岛素抵抗为何诱发血压升高，目前尚无肯定的解释，胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症被认为是重要的机制之一

1.2血浆醛固酮水平升高

近年来的研究显示，血浆醛固酮水平升高与代谢综合征有独立的关联关系。近年来的研究显示出醛固酮升高可对糖、脂代谢产生明显影响从而诱发胰岛素抵抗。原发性醛固酮增多症患者有血糖和血胰岛素水平的同时升高，表明胰岛素敏感性的降低；而切除产生醛固酮的肿瘤或药物拮抗醛固酮可使这些患者的血糖和血胰岛素水平同时下降，显示出降低醛固酮对胰岛素抵抗的改善。因此，目前将ACEI类和ARB类药物作为糖尿病继发高血压的首选药物，可能与此密切相关。

2糖尿病合并高血压的降压药选择

目前常用的降压药主要有五大类，包括ACEI类、ARB类、CCB类、β受体阻滞剂、利尿剂。目前，对糖尿病合并高血压患者降压治疗的总体认识为ACEI类、ARB类、CCB类药物对糖代谢和糖尿病本身的作用为中性，甚至可产生一定的有益作用；而利尿剂、β受体阻滞剂则可能对糖代谢产生不利影响[6]。

2.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

目前认为，ACEI/ARB类药物应作为糖尿病合并高血压的首选用药。ACEI在有效降低血压的同时，可改善糖代谢，延缓糖尿病性肾小球硬化的进展。研究表明，ACEI具有降低胰岛素抵抗、改善胰岛素敏感性的作用；有助于血糖控制；可改善低钾血症，促进脂肪细胞分化，增加骨骼肌和其他组织的血流，促进糖利用。还能拮抗肾上腺素类激素经由α-2受体对胰岛素分泌和糖摄取的损害。

2.2β受体阻滞剂

β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归，包括降低死亡率、减少脑卒中和心力衰竭的发生。过去许多大规模临床试验，如STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和INVEST等，均已为上述结论提供了充足的证据。然而，近年来一些临床试验和荟萃分析表明，用药者发生2型糖尿病的危险有所增加(尤其是与利尿剂联用时)，引起人们对高血压合并糖尿患者选用此类药物的担忧。

2.2.1不具α受体阻滞作用的β受体阻滞剂

非选择性β阻滞剂普萘洛尔同时阻断了β1、β2受体，使α1受体介导的血管收缩占优势，外周血管阻力增加，影响其降压效果的同时，骨骼肌血管收缩，血流下降，致其利用葡萄糖能力下降，导致胰岛素抵抗和高血糖等一系列代谢异常。

选择性β阻滞剂美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔β1选择性依次升高，比索洛尔的高选择性和水脂双溶的良好的药代动力学特性，使其对糖代谢无不良影响。美托洛尔的β1选择性虽然稍逊于阿替洛尔，但却是脂溶性制剂，且琥珀酸美托洛尔是缓释剂型，其优良的药代动力学特性和其自身的选择性保证了它良好的临床效果。阿替洛尔的β1选择性虽然较高，但却是水溶性制剂，血药浓度不稳定，由于β1选择性的剂量依赖性，在血药浓度较高时会增加对β2受体的阻滞，从而造成对糖、脂代谢的不利影响。

2.2.2具有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂

卡维地洛为具有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，在阻滞β受体的同时阻断α1受体，可以舒张外周血管，增加骨骼肌血流，促进骨骼肌对葡萄糖的利用，提高胰岛素敏感性，有利于血糖控制和代谢，且之前也有很多研究证实了α受体阻滞剂可以改善代谢。因此，高度选择性的或者有良好药代动力学的β受体阻滞剂对糖、脂代谢并不一定产生不良影响。

2.3钙通道阻滞剂(CCB)

钙通道阻滞剂能阻滞细胞外钙离子经电压依赖的L型钙通道进入血管平滑肌细胞，并减弱钙诱导的肌浆网钙释放，从而降低兴奋-收缩耦联，减低血管阻力。CCB还能减轻血管紧张素Ⅱ和肾上腺素能α1受体介导的缩血管反应，故小剂量CCB能起到良好的降压作用。已有的多数研究皆认为[9]，CCB对血糖与血脂代谢无影响，且不影响胰岛素的敏感性。有关群多普利/维拉帕米(trandolapril/verapamil)联合应用的研究显示，ACEI和CCB合用在有效控制血压的同时，还能降低微白蛋白尿，且后一作用并不依赖于血压降低。

2.4利尿剂

利尿剂特别是广泛使用的噻嗪类利尿剂，是被报道最多，对糖代谢具有不良影响的降压药。其主要不良影响为可引起低血钾，升高血糖、胆固醇、三酰甘油及血尿酸水平。噻嗪类利尿剂具有抑制胰岛素分泌，降低周围组织胰岛素敏感性，增加肝糖生成并刺激胰高血糖素分泌的作用，对糖尿病患者血糖控制产生不利影响[10]。而保钾类利尿剂螺内酯(spironolactone)为盐皮质激素受体拮抗剂，已被显示能降低心血管事件(如心力衰竭)的发病率和死亡率。因此，合理选择利尿剂在高血压糖尿病患者的降压治疗中仍占有重要的地位。

总之无论使用何种药物，使患者的血压迅速、稳定地控制在130/80mmHg以下才是最重要的目标，这可能才是治疗中最需要关注的环节。

【参考文献】

[1]WildS,RoglicG,GreenA,etal.Globalprevalenceofdiabetes:estimatesfortheyear2000andprojectionsfor2030[J].DiabetesCare,2004,27:1047-1053.

[2]AmericanDiabetesAssociation.Hypertensionmanagementinadultswithdiabetes[J].DiabetesCare,2004,27:65-67.