双侧开颅去大骨瓣术后颅骨修补的策略与思考

双侧开颅去大骨瓣术后颅骨修补的策略与思考

刘苏

刘苏

浏阳市中医医院急诊科湖南浏阳410300

【摘要】目的：探究双侧开颅去大骨瓣术后颅骨修补的策略与方案。方法：选取2017年1月到2018年1月到行双侧开颅去大骨瓣术后颅骨缺损的患者26例进行实验研究，并根据患者的颅骨修补时间先后顺序将实验组患者分为早期组（6-8周）和晚期组（≥3个月），所有对象均行颅骨修补术，对比两组患者治疗3个月、1年的GOS评分（格拉斯哥预后评分）、KPS评分（远期卡式功能状态评分）。结果：两组患者治疗3个月后的GOS评分、KPS评分对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗1年后，实验组患者的GOS评分、KPS评分显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：双侧开颅去大骨瓣术后，应尽早实施颅骨修补术，改善患者的神经功能，提高患者的生存质量。

【关键词】双侧开颅；去大骨瓣术；颅骨修补

颅脑损伤是神经外科最为常见的一种疾病，容易引起脑水肿及脑疝等并发症，具有较高的致残率和死亡率。目前，临床中主要通过去骨瓣术治疗颅脑损伤，因手术具有创伤性，术后容易导致患者脑血流灌注、脑细胞代谢以及脑脊液流体力学紊乱的发生。通过颅骨修补术，能够有利于患者神经功能恢复，改善颅脑损伤患者预后[1]。本文主要研究双侧开颅去大骨瓣术后颅骨修补的策略与方法，现将研究结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将我院收治的26例行双侧开颅去大骨瓣术后的患者作为研究主体，将患者的颅骨修补时间先后顺序作为分组依据，分为早期组（6-8周）和晚期组（≥3个月），各13例，同时行双侧颅骨修补治疗，修补材料均采用三维钛网，并已电脑塑形定制。早期组患者中，男性患者为8例，女性患者为5例，患者的年龄为18-68岁，平均年龄为（42.65±3.64）岁，致病因素：高空坠落伤患者为3例，车祸伤8例，其他伤患者为2例，晚期组患者中，男性患者为7例，女性患者为6例，患者的年龄为19-69岁，平均年龄为（41.85±3.45）岁，实验组与对照组患者上述一般资料比较，年龄、性别差异性不显著，统计学意义不存在（P＞0.05）。

纳入标准：①患者意识状况良好，肺部无感染症状；②不存在颅内高压等症状；③均为双侧开颅去大骨瓣术后，术口愈合良好。

排除标准：①术口愈合不良，或存在颅内感染的患者；②全身情况较差如存在肝、肾、心肺功能不全或重度营养不良的患者；③脑脊液循环不正常如脑积水严重者。

1.2方法

全部患者均实施气管插管全身麻醉，先行一侧修补术。切口选择原切口，能够使患者的四周骨缘充分暴露于以上的视野中，将硬膜和骨膜充分分离，修补材料均选用三维钛网，修补方式为覆盖法，修补的边缘应略大于骨缺损面积，将其与骨缘进行充分固定，并将钛网与颞肌、硬脑膜进行悬吊，最后放置负压引流管。修补完一侧后重新消毒铺巾，旋转头部再行对侧修补，直至完成双侧手术。

1.3观察指标

对比两组患者治疗3个月、1年的GOS评分（格拉斯哥预后评分）、KPS评分（远期卡式功能状态评分）。GOS评分根据格拉斯哥预后评分表进行判断，总分为5分，5分表示患者完全恢复，4分表示患者出现中度残疾，患者生活质量受到影响；3分为严重残疾，生活质量极低；2分表示患者为植物人；1分表示死亡。KPS评分根据远期卡式功能状态评分表进行判断，总分为100分，得分越高患者的恢复情况越好。

1.4统计学分析

参与本次实验的26例颅脑损伤患者所有数据均行SPSS17.0软件处理，对比两组患者治疗3个月、1年的GOS评分、KPS评分对比用（均数±标准差）的形式表示，行t检验，当数据对比呈现为P<0.05的差异性时，统计学意义存在。

2结果

2.1两组患者的治疗3个月、1年的GOS评分对比

治疗3个月，两组患者的GOS评分对比，不存在统计学意义（P＞0.05），治疗1年，实验组患者的GOS评分显著高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3讨论

通常针对重型颅脑损伤患者需要行双侧开颅去大骨瓣手术治疗，该种手术方式能够挽救患者生命，但手术治疗具有一定创伤性，导致患者发生颅骨缺损，并出现头痛、癫痫、精神障碍等一系列并发症[2]。双侧去大骨瓣手术实施后，患者脑部窗会失去相应支撑，受气压影响，导致脑组织移位塌陷，严重的情况下，能够形成纵裂或硬膜下积液，甚至脑反常疝，使患者的功能恢复受到影响，降低患者的生活质量。因此，临床中针对双侧开颅去大骨瓣术后的患者，通常需要及时行颅骨修补术。据相关报道显示，颅骨缺损部位的血流平均速度相对较低，导致患者颅内血流出现不对称，通过对患者实施颅骨修补术，可以消除这种血流不对称的现象，同时使颅腔内异常的生理结构得以改善，促进神经功能恢复，有效缓解患者头痛、头晕等临床症状，进而改善预后[3]。

颅骨修补术早期一般于患者行大骨瓣手术后6到8周进行，但此时术口可能未完全愈合，感染机会增加，若患者发生感染时，需要取出钛网，并于感染吸收、创伤愈合一年后再次实施颅骨修补术[4]。目前更多专家可能更倾向于颅骨修补与去骨瓣术间隔时间≥3个月再行手术，因此时脑脊液循环、脑血流及脑代谢已处于稳定状态，术口愈合可靠，营养状况相应改善，并可以基本确定有无脑积水。本实验组26例患者，不论早期组或晚期组，均无一例出现感染现象。

有专家认为，同时行双侧颅骨修补术，可能造成患者不能适应颅内压力的变化，而诱发癫痫或形成颅内出血，但本组患者并未出现上述情况，可能和术前术后及时予以德巴金静滴预防癫痫、操作轻柔和无牵拉性脑损伤有关系。所以我们认为，双侧颅骨术的同时实施是可行的，能够使患者颅腔内的血流动力学和脑脊液循环得以改善，使萎缩缺血的皮层得以再灌注，辅以长时间的高压氧及神经康复治疗，有望使患者的神经功能得以改善，认知程度得以提高。但是同时行双侧颅骨修补手术时间相对较长，术中出血量相对较多，且术中变换头位可能造成感染的风险增加，所以充分有效的术前准备和术中无菌操作尤为关键。而分次实施颅骨修补术，虽可缩短手术时间，降低感染风险，但有学者认为，这种不对称的压力改变可能导致脑组织复张不均衡，小血管可能受到挤压而破裂，蛛网膜可能出现新的撕裂，有形成颅内血肿、硬膜下积液甚至梗阻性脑积水的风险，故我们仅针对各项机能较弱、营养状况较差的患者才考虑分次修补手术。

如果是双侧去大骨瓣术后合并脑积水尤其是伴有间质性脑水肿的患者，我们则不建议同时行双侧颅骨修补术，甚至包括双侧颅骨修补术加分流术也不可取。因为脑积水分流是逐步显效的，术后引流的脑脊液量并不能抵消双侧颅骨修补施加的压力，这样容易造成高颅压甚至诱发严重的癫痫发作，须重新取出钛网外减压或被迫行侧脑室外引流术，而多次手术又大大增加了感染风险。故针对双侧去大骨瓣术后合并脑积水的患者，我们建议先行脑室-腹腔分流术+一侧颅骨修补术，待分流显效、颅内压力改善及待修补侧皮瓣塌陷后，再行二期颅骨修补术，如此处理患者颅内压力改善存在调整及缓冲期，安全性大为增加，并发症明显减少，直接双侧修补加分流此种简单粗暴的手术方式实不可取。

综上所述，双侧开颅去大骨瓣术后在无脑积水的情况下，实施双侧颅骨修补术已经取得了良好的效果。早期实施双侧颅骨修补术，能够促进颅腔内容物及生理结构部分重塑，包括脑脊液、脑代谢及脑血流动力学的改善，最终有助于患者神经功能的修复。而对于双侧去大骨瓣术后合并脑积水的情况，我们建议先行一侧修补加脑积水分流术，待分流显效后再行另侧颅骨修补。以上观点可作为我们对双侧去大骨瓣术后颅骨修补的策略与思考，可考虑在临床中总结与推广。

参考文献

[1]李进京,于龙,刘书深.颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期颅骨修补28例临床体会[J].中国医学创新,2013,09(2):89-90.

[2]杜子威.有关去大骨瓣减压术后颅骨修补的几个问题[J].国际神经病学神经外科学杂志,2015,8(5)13-14.

[3]王忠,苏宁,吴日乐.标准大骨瓣减压术后早期颅骨修补材料的选择及并发症的临床分析[J].临床神经外科杂志,2014,22(5):360-362.

[4]石伏军,蔡伟,李杨.重型颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期行颅骨缺损修补疗效观察[J].宁夏医学杂志,2015,37(8):719-720.

[5]龙敏,胡志斌,黄波.同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,15(12):64.