改良院前急救护理分层评分在院前急救医学中的临床应用价值

改良院前急救护理分层评分在院前急救医学中的临床应用价值

刘丹吉春玲

（贵州省人民医院急诊科贵州贵阳550002）

【摘要】目的：探讨快速急性生理评分（rapidacutephysiologyscore,RAPS）、快速急诊内科评分（rapidemergencymedicinescore,REMS）及改良院前急救护理分层评分在院前急救的临床应用价值。方法：选取2012年10月—2014年6月我院院前急救出诊的2000例患者，在医务人员到达现场第1时间分别进行RAPS、REMS和改良院前急救护理分层评分，对病情危重者采取现场急救后再次进行动态评估。结果改良院前急救护理分层评分较REMS及RAPS对患者疾病风险的预测价值更大，差异有统计学意义（P＜0.05）；以24小时死亡风险作为预测指标，REMS、RAPS与改良院前急救护理分层评分ROC曲线下面积比较，改良院前急救护理分层评分明显高于REMS及RAPS评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；医生、护士对实施改良院前急救护理评分的满意度明显高于REMS及RAPS评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：改良院前急救护理分层评分系统能更好的预测患者的疾病风险性，为我们医生护士更准确的对患者进行疾病的危险分层提供理论基础，并为优先处理危重病人提供较好的依据，值得临床推广。

【关键词】院前急救；快速急性生理评分；快速急诊内科评分；改良院前急救护理分层评分

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）02-0256-03

院前急救是一新兴的专业，目前全国急救管理模式因地而异，没有统一的模式，医护人员到达现场后，缺乏一套简便、易于操作的对病人病情及护理进行客观评估的方法，临床医生及护士判断病情多依靠临床经验，凭“直觉”易造成院前急救患者的误诊或漏诊，同时也忽视了“潜在急危重病”患者的发现，从而增加了患者致残、致死的隐患，患者及家属投诉医务人员不作为的事情时有发生[1]。RAPS、REMS评分是近年来国外新兴的急诊评估系统。RAPS评分包括血压、呼吸、脉搏和GCS四项参数[4]；REMS评分包括血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和经皮脉搏氧饱和度（SpO2）六个参数[4]。研究发现，在到达现场第1时间、转运前、转运到达目的地医院即刻和转运到达24小时内，病人病死率与RAPS及REMS评分密切相关，评分越高，病死危险性越大，转运风险越高。因此，院前急救系统是否完善及其急救医疗水平高低是衡量一个国家或地区医学科学发展水平的重要标志[2-3]。但由于RAPS评分系统监测的参数太少，导致对病情的评价准确度尚不尽如人意，其对病人病死率的预测明显低于REMS评分[4]，而REMS评分系统参数的监测还缺乏一些我们认为直接影响院前急救临床的根本因素，例如急救现场的评估、病人运动状态，两便情况、静脉通道建立难与易以及皮肤色泽等。由此可见适用于院前急救的评分系统还需改进。我科结合目前院前急救特点及规律，在RAPS评分系统基础上增加了年龄、SpO2、现场评估、病人运动状态，两便情况、静脉通道建立难与易以及皮肤色泽等项目，在REMS评分系统基础上增加了病人运动状态、两便情况、皮肤唇甲色泽、静脉通道建立难与易等指标，设计出了改良院前急救护理分层评分表（表1[5]，表2）。

1.资料与方法

1.1一般资料

以2012年7月1日-2014年9月30日由我院医护人员出诊的5284例患者为研究对象，并剔除以下情况之一者：1）年龄＜16岁；2）依从性差，不配合诊治者；3）转院；4）回家；5）院前已死亡的；符合研究条件的患者共2000人，其中男性1117人，女性883人；最小15岁，最大97岁，平均年龄（55.57±21.22）岁，其中存活1404例，死亡596例。

1.2方法

1.2.1院前出诊人员到达现场后，第一时间即进行RAPS、REMS评分和改良院前急救护理分层评估评分，RAPS、REMS(见表1)，改良院前急救护理分层评估评分（见表2），并将分值量化。

1.2.2初次评估完成后，一般患者（指RAPS评分在1～7分、REMS评分在1～15分、改良院前急救护理分层评分在1～20分者），给予上氧、建立静脉通道、对症处理后即可转运回院，并根据病情进行急诊处理、留观处理、或收入专科病房、收入重症监护室等进一步治疗。如果患者病情严重，危及生命必须立即进行上氧、输液、保持呼吸道通畅，心肺复苏等对症支持治疗，治疗后再次对患者进行以上指标的评估，并对病情严重度进行再次量化；如分值较高者，应就地抢救，待病情稳定后方可转运回院，进行下一步抢救治疗。

1.2.3应用三种评分方法对所有入选病人进行24小时内死亡风险的预测评估。

1.3统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计分析处理，均数的比较采用两独立样本用t检验，计量资料以（x-±s）表示，三种评分预测患者死亡风险采用ROC曲线下面积；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1RAPS、REMS与改良院前急救护理分层评分分值情况

病人的病死率随着评分分值的增高而增高。RAPS分值≥14分的病死率为90.8%，REMS分值≥24分病死率为90.2%，改良院前急救护理分层评分表评分分值≥40分死亡率为96.1%。（见表3、4、5）。

2.2三种评分对所有患者24小时死亡风险预测比较（见表6，图1）

三种评分系统的ROC曲线下面积比较认为改良院前急救护理评分对患者24小时死亡风险预测最准确，其AUC在0.9以上，REMS和RAPS评分对患者24h内的死亡率AUC分别为0.867,0.816，也具有较高的分辨能力。

3.讨论

自20世纪80年代疾病评分系统在临床应用以来，日益受到医学界的重视。急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡscore,APACHEⅡscore）是目前国际上应用最为广泛的危重患者预后评分系统[6]。但是APACHEⅡ要完全获取资料数据，需要2～24h才能计算出得分[7]。然而急救工作中，受到急救工作特点和院前硬件的限制，短期内不能获得完整的数据，影响对患者进行及时的评估，不利于急危重症患者的及时正确的急救和治疗。快速急性生理评分（RAPS）是1987年Rhee等在急性生理和慢性健康状况评分APACHEⅡ基础上精简而来的。它很早就被用于评价直升机运输抢救危重院前病人时的病情评价工具，同时证明其简单易行、参数易得、评分快速，而逐渐得以推广。但是由于其参数太少，对病情的评价准确度不尽人意[4]。2003年Olsson[8]等在RAPS基础上纳入了（SpO2）和年龄等同样简单易得的指标，改良成一种新的快速急诊内科评分方法（REMS），而REMS评分系统参数的监测还缺乏一些我们认为直接影响临床院前急救的根本因素，故我们经过仔细研究比对自创了改良院前急救护理分层评分表，该评分系统参数在REMS及RAPS基础上添加了现场评估、病人运动状态，两便情况、静脉通道建立难与易以及皮肤色泽等指标，在院前到达第1时间即可由护理人员通过护理体格检查直接得到，操作简单、完成评分快捷。急救现场医生可立即进行急救及医疗诊查，护士则立即行护理体检并获取各评分表参数，并通过参数的量化对病人采取相应的急救措施。护士在护理体检评分中专业知识及业务技术水平得到了很大的提升，从而改变了急救过程中护士总是被动等待医生体检、评分、下医嘱的尴尬场面，医生护士对实施改良院前急救管理模式后的满意度为95%，明显高于一般RAPS及REMS评分，同时95%医务人员质量和安全意识均有所提升。

本研究结果发现三种评分系统随着评分分值的升高患者死亡率逐渐升高，改良院前急救护理分层评分较低（1～10分）的患者，占该分段值的病死率为3.63，和REMS及RAPS低分段值比较无明显差异；评分为11～20分的患者24h病死率为11.6%，与REMS及RAPS低分段值比较无明显差异；评分为21～30分的患者病死率为31.7%，与REMS及RAPS分段值比较均有增高，差异不明显；评分为31～40分的患者24h病死率达到62.6%；评分大于40分的患者24h病死率为96.1%，明显高于对应上述两种评分高分段值，且ROC曲线下面积也证实改良院前急救护理评分对患者24小时死亡风险的预测价值较REMS及RAPS明显准确，更进一步说明改良院前急救护理评分系统较上述两种评分系统优越准确。

该评分参数在床旁可以通过（护理）体格检查直接得到，操作简单、完成评分快捷，能由所有有资质的医护人员熟练掌握，不受仪器、人员、场地限制，所需时间不超过2分钟。同时可重复操作性强，能将病情数字化、形象化，在病情评估的即时性、简便性、快捷性、实用性等方面均优于目前所用的RAPS、系REMS统。在动态观察的基础上，进一步提高抢救成功率，减少了医疗隐患的发生。但该评分系统的临床实用性还需要大样本多中心的临床研究证实，更进一步提倡动态评分，这样才能在病情变化的第一时间监测到患者各项指标的变化，及时给予抢救治疗，在动态观察病情的同时，及时发现和杜绝了一些医疗隐患。

【参考文献】

[1]向清平，曹桂林.对急诊科护理人员不作为行为风险认识和思考[J].南方护理学报2005,12（6）,8788.

[2]郭荣峰，车在前，李警雷，等.上海市2007年院前急救患者流行病学调查[J].中华急诊医学杂志，2008，17（11）：1127-1130.

[3]陆一鸣，叶静.如何推动我国急诊医学事业的发展[J].内科理论与实践，2012,7（1）：1-5.

[4]孟新科《急危重症评分》——评价、预测、处理，人民卫生出版社，2008,第一版，28-30.

[5]OlssonT，TerentA，LindL.Rapidemergencymedicinescore：anewprognosticToolforin-hospitalmortalityinnonsurgicalemergencydepartmentpatients[J].JInternMed，2004.255(5)：579-587.

[6]郑兴珍.APACHEⅡ评分在临床应用的现状及进展[J].医学综述，2011,17（21）：3297-3299.

[7]许榕椿，朱震豪，翁志成，等.REMS评分与APACHEⅡ评分对预测急诊危重病人预后的临床意义[J].右江民族医学院学报2009,31（6）：1001-1002.

[8]OlssonT，LindL.ComparisonoftherapidemergencymedicinescoreandAPACHEⅡinnonsurgicalemergencydepartmentpatients[J].AcadEmergMed，2003，10（10）：1040-1048.

基金项目：贵州省科学技术厅，贵州省人民医院科技立项项目

黔科合LS字【2012】041号