糖尿病肾病合并膜性肾病1例

糖尿病肾病合并膜性肾病1例

项协隆

项协隆（温州市中医院325000）

【关键词】糖尿病肾病非糖尿病肾病膜性肾病

【中图分类号】R692【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）45-0261-01

糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，大约20%-40%糖尿病患者继发糖尿病肾病，因此糖尿病患者出现蛋白尿、浮肿、低白蛋白血症等表现，临床医师尤其是非肾脏病专科医师容易将此类患者轻易诊断为糖尿病肾病而导致误诊。

1病例资料

患者，男性，66岁，因口干多饮7年，反复浮肿1年，加重20天于2012-04-27入院。患者7年前出现口干多饮，伴多食、消瘦，体重下降约5kg，测空腹血糖约15mmol/L，开始不规则口服降糖药物，血糖未监测。1年前出现双下肢浮肿，伴泡沫尿，无肉眼血尿，无关节痛，无皮疹出血点，无低热等不适，3月前浮肿加重，在某医院肾内科住院治疗，查尿蛋白4+、血白蛋白24.2g/L、24小时尿蛋白定量13.32g，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、肾病综合征”，予控制血糖、利尿、抗血小板聚集等治疗后浮肿减轻出院。20天前浮肿再次加重。家族中父亲、2位兄妹有糖尿病。入院查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压122/78mmhg，浅表淋巴结未及肿大，头、颈、心肺及腹部查体未及异常，双下肢轻度水肿。辅助检查：尿蛋白4+、尿红细胞1+/hp，血白蛋白16.1g/L、血肌酐76umol/L，尿白蛋白/肌酐比值6562.82mg/g，24小时尿蛋白定量4576.9mg/940ml，糖化血红蛋白6.5%，尿本周蛋白阴性，血轻链正常，乙肝三系阴性，血补体、血免疫球蛋白、ANA、ENA均正常。肾脏超声：双肾饱满伴回声改变，眼底检查：眼底未见明显异常，肿瘤标志物CEA、AFP等正常、全腹及胸部CT正常。入院初步诊断：1.肾病综合征：1）糖尿病肾病？2）膜性肾病？3）多发性骨髓瘤？2.2型糖尿病。肾脏病理：光镜下见26个肾小球，球性硬化1个，毛细血管袢开放好，节段系膜区轻-中度增宽，系膜细胞和基质增多；壁层上皮细胞增生，囊内见球囊滴，球囊壁血浆蛋白沉积，PASM-Masson染色见基底膜上皮侧较多嗜复红物沉积，见钉突形成；肾小管间质轻度慢性病变，小灶性肾小管萎缩伴轻度急性病变，灶性肾小管上皮细胞浊肿；间质小灶性单个核细胞浸润，小灶性纤维化。小动脉节段透明变性。免疫荧光：3个肾小球，IgG2+、C32+，弥漫颗粒状沉积于血管袢。IgA、IgM、C1q均阴性。电镜：弥漫上皮下大小不等块状沉积，球性钉突形成，足突融合、微绒毛变性。病理诊断：肾小球膜性病变合并糖尿病肾病，请结合临床。治疗予强的松片（30mg/日）、雷公藤多苷片（60mg/日）并逐渐减量及胰岛素控制血糖、抗小板聚集、护胃等治疗，现强的松片7.5mg/日、雷公藤多苷片20mg/日，2014-01-14复查尿蛋白1+、尿红细胞-，24小时尿蛋白定量0.15g/24h，血白蛋白41g/L，血肌酐83umol/L。

2讨论

糖尿病合并肾脏疾病包括三种情况，分别是糖尿病肾病、糖尿病合并非糖尿病肾病、糖尿病肾病合并非糖尿病肾病。在糖尿病合并肾脏病接受肾活检的患者中，非糖尿病肾病的发病率大约10%-85%[1]，与国外研究发现以膜性肾病最常见不同，中国以IgA肾病最常见，其次才是膜性肾病[2]。糖尿病肾病与非糖尿病肾病的治疗和预后完全不同，非糖尿病肾病中许多疾病是可以改善甚至完全缓解，而糖尿病肾病一般认为是不可逆的疾病，鉴别糖尿病肾病与非糖尿病肾病有着非常重要的临床意义。肾活检被认为是鉴别非糖尿病肾病与糖尿病肾病的金标准，糖尿病肾病以重度系膜基质增殖、硬化为主要病变，大部分存在K-W结节，伴有肾小管萎缩及纤维化，而非糖尿病肾病多数无间质纤维化、小管萎缩及基膜增厚[3]。过去研究认为2型糖尿病患者伴有大量蛋白尿尤其是肾病综合征提示可能伴有非糖尿病肾病，是肾活检的指征之一[4]，但新近荟萃研究发现伴有血尿、无糖尿病视网膜病变尤其是增殖性糖尿病视网膜病变、较短的糖尿病病程、较低的糖化血红蛋白较及较低血压的水平等有助于鉴别是否合并非糖尿病肾病，而24小时尿蛋白定量、血肌酐、肌酐清除率、肾小球率过滤及血尿素等不具鉴别意义[5,6]。

本例患者有糖尿病病史7年，1年前出现浮肿，入院时表现为肾病综合征，病史上来看与糖尿病肾病较符合，但是患者血压正常，尿沉渣提示有镜下红细胞、眼底检查未出现糖尿病视网膜病变、糖化血红蛋白仅轻度升高，故考虑存在2型糖尿病合并非糖尿病肾病可能，之后肾活检病理提示基底膜上皮侧较多嗜复红物沉积，钉突形成，IgG、C3弥漫颗粒状沉积于血管袢，电镜出现弥漫上皮下大小不等块状沉积，球性钉突形成，足突融合等典型的膜性肾病表现，而且无肿瘤、乙肝等继发性疾病，故诊断为原发性膜性肾病。但同时肾脏病理也存在有肾球囊内见球囊滴，球囊壁血浆蛋白沉积等糖尿病肾病特异性表现，所以最后临床诊断为膜性肾病合并糖尿病肾病。患者予激素、雷公藤多苷片治疗后蛋白血尿转阴、血浆白蛋白恢复正常更证明了患者合并膜性肾病。总之糖尿病患者出现蛋白尿、浮肿等肾病表现，但同时出现血尿、不伴糖网、糖尿病病程较短、糖化血红蛋白正常及血压正常时尤其应注意是否合并有非糖尿病肾病，以免引起误诊或漏诊。

参考文献

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[3]段俗言,孙彬,毛慧娟,etal.2型糖尿病肾脏病与2型糖尿病合并非糖尿病肾损害的临床及病理比较[J].临床肾脏病杂志,2012,12(3):119-122.

[4]刘岩,肖笑,钟小仕,etal.糖尿病患者合并肾脏损害的肾活检病理与临床研究[J].中华肾脏病杂志,2006,22(1):19-22.

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[6]LiangS,ZhangXG,CaiGY,etal.Identifyingparameterstodistinguishnon-diabeticrenaldiseasesfromdiabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetesmellitus:ameta-analysis.[J].PLoSOne,2013,8(5):e64184.