微型解剖锁定钢板内固定治疗成人足舟骨 SangeorzanⅢ型骨折的疗效分析

微型解剖锁定钢板内固定治疗成人足舟骨 SangeorzanⅢ型骨折的疗效分析

胡斌 阮友权 * 唐晓俞 刘益民 陈发林 王亚平 赵朝凡 刘志国 **

成都第一骨科医院创伤科 723000

目的探讨微型解剖锁定钢板内固定治疗成人足舟骨SangeorzanⅢ型骨折疗效分析。 方法回顾2016年2月－2018年8月收治11例（11足）成人足舟骨SangeorzanⅢ型骨折采取微型解剖锁定钢板系统固定治疗 的临床资料。男7例，女4例； 年龄26～65岁，平均35.5岁。右足6例，左足5例。受伤原因：高坠伤5例，压伤3 例，扭伤1例 ，车祸伤2例；伤后至入院1 h ～ 5天，平均12 h。合并伤：单纯足舟骨骨折5例，合并跖跗关节损伤2例，并跖骨骨折2例，跟 骰关节脱位并外踝骨折1例，骰骨撕脱骨折1例。依据X线及CT检查综合判断足舟骨骨折均属于SangeorzanⅢ型骨折，舟状骨 中央或者外侧粉或半脱位。结果患 者均获随访，随访时间1～3年，平均1.5年。均采用切开复位微型锁定钢板内固定治疗，其中3例配合克氏针内固定，切口均 Ⅰ期愈合。骨折均愈合，愈合时间碎性骨折，内侧大骨块脱位或者半脱位，影像学见足内侧界不完整，同时伴有跟骰关节脱位8～12周，平均10周。末次随访时参照美国矫形足踝协会（AOFAS）标准评分为53～96分 ，平均87.4分。后期未出现中前足内收畸形、足内侧柱短缩塌陷，骨关节炎、中足内侧疼痛症状。结论微型解剖锁定钢板内固 定治疗成人足舟骨SangeorzanⅢ型骨折具有固定牢靠、后遗症少、患者易于接受、愈合满意等优点，是行之有效的治疗方法 。

【关键词】 足舟骨骨折、微型解剖锁定钢板、SangeorzanⅢ。

足舟骨骨折临床上较少见，SangeorzanⅢ型骨折更是罕见，中足被跖侧和背侧的众多韧带牢固固定^［1］,骨折类型纷繁复杂，在临床上，骨折的复杂程度比影像学上显示的更加严重，足舟骨的血循环差，临床治疗上足舟骨骨折的切口设计、显露、骨折复位、内固定物的选择都富有挑战性，术者必须对解剖知识和骨折类型详细了解，对受损机制的充分理解，否则易造成一系列并发症，导致治疗结果、预后不满意。

现对2016年 2月－2018年8月收治的11例SangeorzanⅢ型骨折采取微型解剖锁定钢板内固定治疗的临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 男7例，女4例； 年龄26～65岁，平均35.5岁。右足6例，左足5例。受伤原因：高坠伤5例，压伤3 例，车祸伤2例，扭伤 1例；伤后至入院1 h ～ 5天，平均12 h。合并伤：单纯足舟骨骨折5例，并跖跗关节损伤2例，并跖骨基底部骨折2例，跟骰关节脱位并外踝骨折1例，骰骨撕脱骨折1例。手术时间：伤后1-7天，平均伤后3天，均用微型解剖锁定钢板内固定治疗，其中3例配合克氏针内固定。

1.2治疗方法 患者入院后均行石膏托外固定等保守治疗。于蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患侧大腿近端上气囊止血带，压力260—300mmHg，取仰卧位，于胫前肌腱与胫后肌腱之间入路以舟骨为中心采用足背内侧纵切口，外加第2、 3楔骨间近侧入路，逐层切开显露骨折端，保护腓浅、深神经，减少剥离足舟骨周围韧带,保护足舟骨血运 ，见舟骨骨折均符合SangeorzanⅢ型，术中均采用AO公司生产的足舟骨微型解剖锁定钢板，常规C型臂透视标准的足正、侧 、斜位X线片检查骨折块复位情况、避免螺钉进入距舟、舟楔关节内，其中2例跖跗关节损伤用空心螺钉固定，2例跖骨基底部骨折位置好未于固定，1例跟骰关节脱位并外踝骨折，复位跟骰关节、克氏针固定，外踝骨折用解剖锁定钢板固定，1例骰骨 撕脱骨折未作固定。

1.3术后处理：术后中立位短腿石膏固定，术后第2天行患肢不负重关节功能锻炼。4~6周去除石膏托，指导患者进行足踝部非负重功能锻炼，以防发生足踝部关节僵硬，术后8-10周逐渐行患足部分负重功能锻炼。术后12 周X片检查有骨性愈合后恢复正常工作，术后1.5-2月取出克氏针，定期复查足部X线片及CT。8例术后1年取出钢板， 2例后期发创伤性骨性关节炎疼痛行距舟关节融合，3例没取内固定物.

1. 4 术后随访及疗效评定 术后定期进行X线平片及CT扫描，明确骨折愈合情况，进一步指导功能锻炼，记录相关并发症。末次随访时参照美国矫形足踝协会（AOFAS）标准评分分为：优、良、可、差。

2.结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死、深静脉血栓等并发症发生。本组病例患者均获随访，随访时间1月～ 3 年，平 均1.5年。均采用切开复位足舟骨微型解剖锁定钢板内固定治疗。骨折均愈合，愈合时间 10-12 周。末次随访时参照美国矫形足踝协会（AOFAS）标准评分分为：优、良、可、差。其中优5例大于90分，良4例80-90分之间，差2例53分。2例由于创伤性骨关节炎疼痛行距舟关节融合。

3．讨论

足舟骨三面被覆关节软骨，近端凹面与距骨头构成距舟关节，承担后足80%的活动度^［2］；远端凸面，有3个不同的关节面，与内、中、外楔骨分别相关节，活动度小。内侧有胫后肌腱附着，外侧与骰骨构成骰舟关节^［3］。足舟骨周围的韧带包括楔舟韧带、距舟韧带、骰舟韧带、弹簧韧带等，这些韧带提供了足舟骨，乃至足内侧纵弓的稳定性，牢固固定舟骨，使足舟骨在足内侧纵弓的稳定性中起到基石作用^［3、4］。足舟骨的血运主要由胫后动脉和足背动脉分别发出的分支供应，自胫后肌腱附着处和足舟骨偏外侧的关节囊附着部进入，并由舟状骨内、外两端向中央部延伸。因此，舟状骨的中部为一相对缺血部位^［4］。足舟骨的解剖特殊性，导致足舟骨体部骨折少见，多数学者^{[5、6、7、8]}认为其损伤机制是高坠后的直接轴向暴力，Naden,Templeton和Eftekhar等^[9]认为是极度跖屈伴中跗关节外展导致距骨体部垂直骨折和舟骨的背侧脱位，Nyska^[7]认为是距骨头与楔骨之间压缩，Main和Jowett^[6]认为损伤的机制是基于足随着跟距韧带“旋转”，伴随纵向暴力，加剧了压缩性损伤，导致非移位性骨折、骨折脱位、甚至继发楔骨骨折。

目前足舟骨体骨折临床分型大部分采用Sangeorzan分型：I型冠状面上横行骨折线，背侧分离骨块小于骨折体部的50%且内侧完整。II型占体部骨折的大多数，骨折线自背外侧延伸到跖内侧，骨折块位于背内侧、跟舟关节完整。III型舟骨中央或者外侧粉碎 ，内侧骨块脱位，同时可伴跟骰关节脱位^[1]，骨质明显丢失导致足内侧柱缩短，内侧纵弓高度丢失。

I型舟骨体部骨折手术治疗简单，自内踝前方胫前、后肌腱之间的前内侧纵行入路复位空心钉固定，或者闭合复位，可以同时采用外固定架跨越跟骨或内踝和第一跖骨基底或第一楔骨之间支撑固定。Ⅱ型骨折术中复位较难，跖外侧骨块多系粉碎性骨折，背内侧骨块移位显著。骨折常累及距舟、楔舟两个关节，仍首选闭合复位。切开复位首选背内侧入路，在尽量少的破坏足舟骨周围血运的前提下，显露前后关节和主要骨块, 恢复关节面的光整，力求解剖复位,背内侧的骨块用拉力螺钉固定，也可应用可吸收螺钉固定^［10］。

Ⅲ型的舟骨体部骨折其外侧粉碎性骨块，采用螺钉固定十分困难，后期容易发生舟骨缺血性坏死、骨质塌陷、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症^［11］。 在术中我们采用两个切口入路，前内侧入路及背外侧入路，沿外侧骨折线，复位固定外侧骨块，重视恢复内侧柱的长度和距舟及舟楔关节的解剖结构。骨块较大时，复位后可以采用螺钉固定于楔骨上，有骨质缺损时可以采用取胫骨髁或髂骨松质骨植骨，也可采用人工骨或者同种异体骨植骨。也有人采用微型跨关节“桥式支撑”钢板内固定^{［12，13］}或者用微型外固架的撑开作用复位内侧纵弓。舟骨体SangeorzanⅢ型骨折报道少，部分医生对该类骨折认识不足，以上手术方法仍有不足，单纯克氏针或螺钉固定，术后有舟骨塌陷、内侧纵弓短缩、足内翻等继发并发症发生。单纯微型钢板跨关节桥式支撑固定以及微型外架固定，不能牢靠固定碎骨块使远近端关节面达到解剖复位，后期的可能导致距舟及舟楔关节创伤性关节炎及关节僵硬。由于舟骨体SangeorzanⅢ型骨折，复位困难，维持足内侧柱的长度及高度棘手，有效合理的固定至关重要。我们采用局部的微型解剖锁定钢板治疗舟骨体SangeorzanⅢ型骨折，同样采用常规内外侧切口显露复位恢复舟骨高度及关节面后，解剖锁定钢板固定。该类固定有以下优点：①足舟骨微型解剖锁定钢板采用多方位，多角度设计的万向锁定螺钉，对于粉碎性骨折能起到有效固定及支撑，固定疗效确切，不会造成复位后舟骨长度丢失。②该类钢板不跨过距舟及舟楔关节，不影响上述关节活动。③术中操作简单，避免了术中复位固定不牢靠反复调整造成医源性骨质损伤。④该类钢板充分考虑了舟骨的解剖特点，与舟骨背侧外型弧度匹配，钢板薄、贴附性好，对足背周围软组织刺激少，术后不影响患者穿鞋，相对微型外架固定便于护理、不会发生针道感染、患者更易接受等。通过该组病例回顾分析性，我们认为采用微型解剖锁定钢板 治疗成人舟骨体SangeorzanⅢ型骨折具有骨折复位准确、固定牢靠、后遗症少、护理方便、患者易于接受、愈合满意等优点 ，是行之有效的治疗方法。但由于足舟骨体部SangeorzanⅢ型骨折临床病例少，双切口显露，有发生切口坏死感染的风险，还需要再不断积累临床经验，使骨折固定更合理，减少后期并发症的发生，值得临床进一步探索。

4 参考文献

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.13 袁国栋，刘世敬．手术治疗足舟骨体部骨折12例分析.中国误诊学杂志，2012，12:1940．

第一作者：胡斌，男，47岁，本科，医学学士，副主任医师，单位：成都第一骨科医院创伤科地址：成都市青羊区东门街 54号电话：18980473956 邮箱2687810749@qq.com 邮编 610081

*第二作者：阮友权男，39岁，本科，医学学士，副主任医师，单位：云南省镇雄县医院骨科邮编：657200 其余作者单位地址同第一作者

**通讯作者：刘志国，男，47岁，本科，医学学士，副主任医师，单位：汉中市中心医院骨关节创伤科