社区慢性病康复服务模式的实践与思考

社区慢性病康复服务模式的实践与思考

葛春艳

海淀区北太平庄社区卫生服务中心 , 北京 100082

【摘要】慢性病是当前社会困扰人们健康的主要疾病，当前，慢性病是人们面临的公共卫生问题，社区是慢病科康复的“守门人”，在慢性病康复方面具有重要作用，本文就社区慢性病康复服务模式的实践与思考展开探讨，旨在为临床上更好的对社区慢性病进行防控提供依据。

【关键词】社区；慢性病；康复服务模式；实践；思考；

当今社会，随着人们生活方式的改变，人群中疾病谱也逐渐发生着改变，慢性病是当前社会困扰人们健康的主要疾病，当前临床上主要的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等，当前慢性病给人们带来严重的疾病负担，患者患病后，致残率、疾病负担逐渐增加，且临床研究发现，大多数的慢性病均为不可不可治愈性疾病，患者一旦患者需要长期康复或服药，当前，慢性病是人们面临的公共卫生问题，社区是慢病科康复的“守门人”，在慢性病康复方面具有重要作用^[1]，本文就社区慢性病康复服务模式的实践与思考展开探讨，旨在为临床上更好的对社区慢性病进行防控提供依据。

1. 慢性病及其管理

慢性病全称为慢性非传染性疾病（non-communicablechronicdisease , NCD）是多种疾病的统称，主要包括心脑脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等，上述疾病多为终身性疾病，发病隐匿、病程长，切不可治愈，患者在罹患慢性病的同时常常会合并其他并发症^[2]，慢性病管理包括疾病疾病的监测调查、疾病的综合防治和干预、管理人员的培训及居民提供技术服务咨询等，

2. 社区卫生服务及社区康复

社区卫生服务（CHS）是满足城市居民基本卫生服务需求的最佳方式，该服务的应用不仅可以大大提高卫生服务的公平性、可及性及服务效率，还能在控制医疗费用卫生服务增长和提高居民健康水平方面起到促进作用^[3]；前社区服务健康管理是慢性病管理的常见模式，为此我国特出台了一系列的政策和规章制度来规范慢性病管理工作^[4]，当前，在我国范围内，很多社区卫生服务机构开展了慢病管理工作，逐步形成了多种管理模式。有学者提出，在继续发展原有慢性病管理模式的基础上，以社区为中心，对原有模式进行创新，对社区中的慢性病患者采取综合性的管理措施，可以有效的控制疾病的发展，以此改变患者的健康状况，同时还能有效的降低患者的医疗费用^[5]，现阶段，我国以社区管理慢性病的模式研究包括社区医护人员对所管辖区范围内的人群进行慢性病筛查、登记同时建立电子档案、干预与监测等，有效的促进了我国社区慢性病工作的发展，对慢性病工作的管理起到了良好的促进作用。同时，近年来，随着社区慢性病工作的不断完善及发展，众学者对适合我国国情的慢性病管理模式进行了不断的研究与探索实践，使得我国社区慢性病管理取得了阶段性的进展；社区康复（Community- based Rehabilitation）是一种依托社区卫生服务

开展的一种卫生服务，其主要以社区为依托开展，以社区为载体、以家庭为单位。全新的疾病康复模式，世界卫生组织（WHO）将其定义为以社区为模块，在社区的层次上所采取的的康复措施，这些康复措施主要依靠社区的相关人力、设备资源开展，具体包括有残损、残疾和残障的人员自身及其家庭和社会成员开展实施的^[6]。

3. 社区慢性病康复服务的实践

3.1制定开展慢性病康复服务的目标和原则

预防是社区卫生服务的基本原则，所以在慢性病康复服务过程中要合理利用卫生资源，提高初级卫生保健质量，当前，随着医疗卫生体系的逐渐发展，摆在人们面前的主要问题是“看病难，看病贵就医难”的问题，所以开展社区慢性病康复服务的目标的原则之一是解决人们迫切关注的问题^[7]；同时慢性病的主要患病人群为中老年人，据此，在为患者进行康复服务过程中，康复服务的主要内容要涵盖身心功能、肢体功能、生活质量等，并将其作为康复的目标的主要原则，尽力帮助社区居民恢复健康，最终达到疾病康复、提高生活质量的目的^[8]。

1. 2. 开展一定模式的健康教育

在社区内开展以慢性病为主题的健康教育及健康促进活动，为慢性病人群建立健康档案，了解辖区内居民对慢性病康复知识的掌握情况与基本需求，根据慢性病在不同季节的发病趋势，定期为患者进行宣传教育，宣传方式主要为文字语言、图文并茂的形式，使居民对慢性病的康复有更为理性的认识，进而提高慢性病人群的总体认知^[9]。

3.3. 组织开展大型的康复活动

社区卫生服务的重要内容之一是定期为患者开展大型的慢性病康复活动，在具体活动开展过程中，要邀请经验丰富的医师为现场居民做健康指导，服务人员以一定的方式为居民进行健康宣传，免费为居民进行健康体检，对于一些存在疑虑的居民，耐心的解答其在康复中存在的问题^[10]。

3. 4. 扩大慢性病康复服务的范围和种类

大多数的慢性病以老年人为主，对于一部分慢性病病情严重需要卧床或是身心功能障碍的患者，要为其建立家庭-病床-社区全科医生的服务模式体系，在患者卧床过程中指导患者进行康复治疗，对于残疾人，要定期为其进行健康检查，实施医疗保健服务，防止患者出现其他的并发症。

4. 社区慢性病康复服务的思考

当前社区慢性病服务取得了长足的发展，横向层面上讲，社区接受慢性病康复服务的人群人数逐渐增多，但是当前就社区慢性病康复机构人力资源配置方面却存在着一定的问题，能够为居民提供慢性病康复服务的社区卫生服务人员明显不足，社区慢性病康复机构的人员配备远远不能满足社区居民对慢性病康复服务的康复需求，严重的制约了社区慢性病康复事业的发展，同时作为一个基层医疗卫生机构，其人员配备除不足外，还存在着结构不合理的现象，如一些社区卫生服务机构的主要工作人员为医院退修的护士，缺乏全科医生，即使近年来，国家加大了全科医生的培养力度，但是实际工作中真正掌握全科理念的医师较少，所以在未来的社区服务发展战略中，要切实的以社区卫生服务的“需求”为导向，尽量满足慢性病群体日益增长的健康需求。

参考文献

1. 蒲亨萍，汪晓媛，黄家容等 ．社区护理服务对社区老年人慢性病管理的意义［J］． 现代养生（下半月版）， 2016 ，9（7）： 291－291.

2. LandonBE , HicksLS , O ’ MalleyAJ , etal．Improving themanagementofchronicdiseaseatcommunityhealthcenters [ J ] ．NEnglJMed , 2007 , 356 ( 9 ): 921-934．

3. 孔灵芝 ! 慢性非传染性疾病防治与社区卫生服务[ J ] . 中国慢性病预防与控制, 1986 ( 1 ) : 35.

4. 鲍勇．社区健康管理“ 4CH8 ”模式理论与实践研究[ J ] ． 中华全科医学, 2013, 11 (8): 1163-1299．

5. 葛卫红,谢茜．慢病管理现状[ J ]．药学与临床研究, 2012 ,2 ( 6 ): 479-484．

6. 潘志刚, 祝蟮珠, 杨秉辉 ! 全科医学发展面临的问题与对策[ J ] .中国卫生政策, 2001 ( 8 ) : 2- 3.

7. 顾黎敏．康复护理在社区慢性病病人中的应用［Ｊ］． 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2016,16(28):191-191.

8. 蒲亨萍，汪晓媛，黄家容等．社区护理服务对社区老年人慢性病管理的意义［Ｊ］．现代养生（下半月版）， 2016 （ 7）： 291-291.

9. 关则允，蒋敏红，梁展鸣. 社区卫生服务中的中医和康复服务地位探讨［J］. 中外医疗，2013，32(11):139 -140.

10. 仇嘉禾，郭琪，任艳苹等 ． 关于我国社区 － 家庭康复医疗现状与模式建设的探讨［J］．中国康复医学杂志， 2014 ，29(7):661-663.