程序化脱机拔管在机械通气撤离中的应用

程序化脱机拔管在机械通气撤离中的应用

梅琼

江苏大学附属医院 江苏 镇江 212002

摘要：近年来，在为患者撤离呼吸机时，往往是依靠医护人员自身的工作经验来及时撤离。但是这种只依靠医护人员经验来外患者撤离呼吸机的准确度相对较低，不能保证所撤离呼吸机的时间能够贴合患者的时间。因此，在本文中，重点提出了如何借助程序化脱机拔管为患者撤离呼吸机的问题，并根据相关知识解决了该问题，从而来能够最大化地保证撤离呼吸机的时间符合患者的实际情况

关键词：程序化，脱机拔管，机械通气撤离，应用

1. 提出问题

在当前为患者撤离呼吸机时，大多数都是依靠医护人员自身的工作经验来进行，而只依靠经验并不能保证撤离时间的准确性以及贴合患者自身的需求。因而，出现了一种‘程序化脱机’的模式来为患者撤离呼吸机，而在该种模式中是有计划，有目的的撤离呼吸机，根据患者的实际情况来采取相应的措施。

2. 分析问题

在当前医院中，机械通气的使用时间已经远远超过了60年，为病重患者的治疗提供了重要保障。而随着医护人员对机械通气知识掌握程度越来越高，进一步加大了患者住院时间和费用等的重视力度。其中，通过应用程序化脱机的模式，可以为患者及时准确的撤离呼吸机。如何利用程序化脱机模式是非常关键的，其中需要关注预测时的各项数据指标，所以当各项数据指标符合相应的标准数据时，才能够撤离呼吸机，不会增加患者在呼吸上的负荷。

2.1患者气道阻断压

患者气道阻断压指的是患者在开始吸气的0.1s内在气管插管口处所测量出的压力降低值，主要是反映患者自身呼吸中枢中的驱动功能的一项数据指标。如果驱动功能降低时，将会导致患者无法有规律地呼吸，甚至会导致高碳酸血症。反之，如果驱动功能升高时，将会导致患者的呼吸系统持续处于应激状态，而导致呼吸机自身所发挥的功能不能维持较长时间，因此，就需要保证患者气道阻断压不能偏高。在通过对大量文献的研究中发现，然后患者气道阻断压的数值为6.0cmH.0时，就表示为患者撤离呼吸机不符合要求。而当患者气道阻断压的数值在小于4.0cmH.0时，此时就为患者撤离呼吸机的概率较大。其中，在以患者气到阻断压为5cmH.0时作为撤离呼吸机时的标准，预测分析了在撤离呼吸机时的正确率，灵敏度以及特异性，其中，正确率高达86.7%，而灵敏度为88.6%以及特异度为62.5%，相对应撤离呼吸机时的正确率相对较低，此时还需要观察患者的呼吸状态，在保证各项数据稳定后才可以进行撤离呼吸机的工作。而在以在患者气到阻断压小于6cmH.0时作为撤离呼吸机时的标准，可以看出撤离后续期的特异性和灵敏性高达100%。

2.2浅快呼吸指数指标

在1991年，外国研究人员就提出了浅快呼吸指数的知识和内容，其中并研究出当浅快呼吸指数为105次/(min·L）为时，可以准确及时地为患者撤离呼吸机，而此时特异性为64%。而我国的研究人员在研究浅快呼吸指数的数据中发现，当数值〈90次/(min·L)时，如果为患者撤离呼吸机不一定能够符合患者的实际情况，甚至会造成患者呼吸困难，无法恢复。但是如果将浅快呼吸指数指标与PaCO指标进行结合，此时可以为患者撤离呼吸概率的概率较大，其中特异性为78%，但是还需要进行大量的实验研究，才可以应用到实际为患者撤离呼吸机的工作中。
2.3呼吸功

简单来说，呼吸功指的是患者的每一次呼吸动作所克服肺部中胸壁弹性回缩力以及相应摩擦力而所做出的功，而呼吸功是反应患者自身呼吸肌后负荷水平的重要指标。其中，呼吸功的计算公式是患者自身的平均气道内的压力与潮气量的乘积。在对大量文献的研究中发现，如果当呼吸功的数值小于<0.75J/L，可以为患者撤离呼吸机的概率相对较大。而有的文献中指出，当患者载‘T’管之后，会增加患者的呼吸功的数值，进而导致患者撤离呼吸机难度加大的表面假象。因此，在为患者插管时，尽可能的选择管径较大的气管插管，而不是冠军较小的‘T’官。
2.4 其它经典数值指标 

在对大量文献的研究中发现，有的选手认为在为患者撤离呼吸机时，不仅仅是关注上述几个数据指标，还应该关注一下几个数据指标。其中，包括了造成患者呼吸衰竭的一些原发病的去除率，氧合充分的数值，患者自身血流的动力学数值等（也就是保证患者没有缺血或处于低血压状态），这样才能够提高患者呼吸的能力。而且还需要关注患者的咳嗽反应状态，只有当咳嗽反应处于良好的状态而当前我国研究人员研究了患者的最大吸气压和呼吸机的脱机指数对预测患者撤离呼吸机的影响。有的研究学者认为，当患者自身的最大吸气压为15cmH,0时，可以作为为患者撤离呼吸机的一个重要考察条件。

3.患者自主呼吸能力测试的解决问题
3.1患者自主呼吸能力测试的具体实验测试 

对于符合撤离呼吸机条件的患者，应该进行患者自主呼吸能力的实验测试，只有当患者这项测试符合相应的标准和要求时，才可以作为最终为患者撤离呼吸机的关键因素。在该项患者自主呼吸能力测试中，逐渐加大患者每日的自主呼吸的时间，来进一步的达到为患者撤离呼吸机的条件。在当前我国患者自主呼吸能力测试中通常采用的三种方法是‘T’管法（通常指的是借助T官来环路供养）、低水平持续气道正压法（指的是将气道压力控制在5cmH.O）及压力支持法（支持压力控制在7cmH.O）0-#。

在通过对文献的研究中和上述患者自主呼吸能力的测试中，可以得出为患者实施标准规范的自主呼吸能力测试可以为后期预测患者是否可以撤离呼吸机提供标准的数据信息。其中，当患者自主呼吸能力测试结果较高时，可以为患者考虑撤离呼吸机。在经过大量的研究之后，一般为患者进行自主呼吸能力测试的时间应该处于30-120min。而最少为患者自主呼吸能力测试的时间为30分钟，自主呼吸能力测试的时间越长，证明为患者撤离呼吸机的概率越大，其中120分钟的患者自主呼吸能力测试的结果可以为患者撤离呼吸机提供更大的数据支持。3.2 患者自主呼吸能力测试的具体判断指标 

在对患者自主呼吸能力测试判断指标中，当浅呼吸指数小于105次/(min·L)，而RR>80次/min，自主呼吸VT=4 ml/kg.SpO：>90%，HR<140次/ml时，如果患者的心律处于正常时，可以为患者继续进行自主呼吸能力的测试，在患者自主后续能力的测试过程中，如果患者没有感觉到难受、相关参数数据处于稳定状态、没有出现酸中毒或低氧血症等，此时就可以表明患者自主呼吸能力处于良好状态。反之，如果患者的生理参数数据出现了显著的变化、感觉难受以及信息状态烦躁时，就表明需要及时停止患者的自主呼吸能力测试。

3.3为患者撤离呼吸机时的具体步骤

 当患者自主呼吸能力测试符合相应要求时，可以考虑为患者撤离呼吸机。在为患者撤离呼吸机时，最重要的是评价患者的自身气道的清洁能力，确保患者可以进行自主的吞咽，并及时清除掉气管中的分泌物，并且不会有喉头水肿的情况时，才可以为患者进一步地拔除呼吸机。如果患者自身气道的清洁能力较差时，需要继续借助呼吸机，一直到满足气道清洁能力良好时才可以拔除呼吸机。

4.结语

总而言之，在为患者撤离呼吸机时，借助程序化脱机拔管的模式可以进一步的保证撤离呼吸机后，患者可以进行自主呼吸并且可以及时清除掉气道中的分泌物。其中需要重视各项参数数据的指标信息，只有在符合要求时才可以为患者考虑撤离呼吸机。

5. 参考文献

[1]周向群，姜辉，俞森洋.机械通气撤离的预测指标，国际呼吸杂志,2007,27(2):150-153.

[2]刘阳，魏路清.呼吸生理学参数对于呼吸机撤离预测的研究新进展[J].国际呼吸杂志，2007.27(2):103~107.