采用Carto 3配合压力导管全程零射线房间隔穿刺62例报道

采用Carto 3配合压力导管全程零射线房间隔穿刺62例报道

王光耀1   文伟明 2   钟国强2

1.广西国际壮医医院 2. 广西医科大学第一附属医院心血管内科 广西南宁  530021

摘要

    目的：初步探讨全程Carto 3系统压力导管指引零射线穿刺房间隔安全性有效性。方法：前瞻性收集由2019年1月至2019年6月于广西医科大学第一附属医院在Carto 3系统指引下使用压力大头行需房间隔穿刺的患者 62例，其中房颤患者42例，左侧旁到20例 年龄( 48 ～ 75) 岁，术前除外曾通过房间隔外科手术及房间隔封堵术患者，同时无血管穿刺禁忌证患者，统计手术时间（从开始铺巾至长鞘外鞘穿过房间隔到达左房）、观察成功率，并发症发生率。结果：手术时间平均31.4分钟(31.4±8.5) 分钟，成功率98.4%，手术并发症1例，穿房间隔相关并发症为零 。 结论:Carto 3系统指引零射线下穿刺房间隔安全有效，技术难点是卵圆窝较厚较韧情况下长鞘穿房间隔过程。

关键词：Carto 3系统，房间隔穿刺，零射线；

                                 Abstract

Objective: to study the safety and efficacy of the Carto3 system in applying zero-ray puncture septum. Methods: a prospectie, collected from March 2019 to June 2019, guangxi medical university first affiliated hospital in Carto system guided by using pressure head  lines need to interatrial septum piercing the patient 62 cases, of which 42 cases of patients with atrial fibrillation, the left side to 20 cases of aged (48 ~ 75), preoperative except by interatrial septum surgery and interatrial septum closure of patients, the patients with vascular puncture contraindicated at the same time, the statistical operating time (begins to spread from the towel to arrive long sheath outer sheath through the interatrial septum left atrial), observe the success rate, incidence of complications.

Results: the average operative time was 31.4 min (31.4±8.5) min, with a success rate of 98.4 %. One case the complication of surgery and no case had the complication ofpuncture septum. Conclusion: Carto 3 system guides the safe and effective puncture of atrial septum under zero rays. The technical difficulty is the process of long sheath penetrating atrial septum with thick and tough round socket. .

Key words: Carto 3 system, atrial septal puncture, zero ray;

    导管射频消融治疗，随着复杂程度增高， X 曝光时间延长，辐射量也显著升高。射线照射有较大的风险，包括了急性和亚急性的皮肤损伤，以及辐射所诱导的癌症和 基因异常。辐射对特殊人群如孕妇、儿童损害更为严重。研 究报道在射频消融过程中，X 线曝光时间累计 60 min 以上， 致命恶性肿瘤的发生率约为 0．03% ～ 0．23%【1-2】

    近年来，射频消融治疗中 X 线辐射问题逐渐被 临床 上 广 泛 关 注，而 随 着Carto 3 术 不 断 发 展 进 步，零射线射频消融术 逐渐被应用于射频消融的治疗 ,常用于双径路，右侧旁道及左右室室早， 较 于X 线，于Carto 3技术引导下的零射线射频消融术有诸多优 势：①可提升治疗成功率；②可缩短标测用时、曝光 时间，减少放电次数；③可减少并发症。而房颤及左侧旁道难做到零射线，梁梅【3】报道采用 Cartosound 指导下穿房间隔手术，但由于但因费用昂贵且需要一个高年资B超医生，因而限制了房间隔零射线穿刺的普及发展，同时非Cartosound房间隔零射线的操作步凑复杂且医生对此项技术存在疑虑，因而进展缓慢，因而房间隔穿刺零射线穿刺又是左侧心室射频消融技术难点与重点。我院已有数年绿色电生理工作经验，近一年来开始尝试房间隔零射线穿刺，我们把近6个月零射线穿刺房间隔62例作一报道。

一、资料与方法

1.1病例选择 前瞻性收集由2019年1月至2019年6月于广西医科大学第一附属医院在 Carto 3系统指引下行导管射频消融术的62例的患者,男38例、女24例。所有手术均由高年资术者及助手完成。

1．2纳入与排除标准 纳入标准：①房颤患者及左侧旁道患者，②排除标准：曾通过房间隔行外科手术及房间隔封堵术患者，同时无血管穿刺禁忌证患者。

1．3方法

手术全程使用强生Carto 3系统引导下使用压力大头和房间隔穿刺针无射线下进行，所有手术均由高年射频资经验丰富术者及助手完成，统计手术时间（从开始铺巾至长鞘穿房间隔到达左房）、观察成功率，并发症发生率。运 用 改 良 Seldinger穿 刺 法 进行左锁骨下静脉／右颈内静脉穿刺，置 入6F短鞘，送入10极冠状窦（CS）电极。穿刺右股静脉两次置入两根8.5F SL 1长鞘（房颤）/一根8.5F SL 1长鞘一根短鞘（左侧旁道），送入强生导航星 压力监测灌注消融导管至右心房，建立右心房、三尖 瓣环6点及标记his点、CS三维模型，将10极 CS电极置入并显示其三维图像。在Carto 3系统指引下在房间隔寻找电位最低点区域为卵圆窝部位,标记出卵园窝区域，并在三维系统中做标记并定点，随后送入SL 1鞘及房间隔穿刺针并使皮管及穿刺针指向4点钟方向，然后从上腔静脉口下滑至卵圆窝定点处穿刺见鲜红血液后送SL 1内鞘，退出穿刺针送入长导丝至左上肺静脉(在Carto右前斜及左侧位下调整导丝至左上肺静脉)，随后SL 1长鞘整体送入左房，退出内鞘及导丝，肝素盐水冲鞘，整个过程结束。

1．4　 观察指标：手术时间、成功率，总并发症，穿房间隔相关并发症。

二、　 结 　 果

     61例穿刺房间隔成功且最后房颤和预激旁道治疗成功。一例穿刺失败改射线下穿刺成功。成功率98.4%。

     手术时间，61例平均所用手术时间为31.4分钟（31.4±8.5），比较经典的射线下房间隔穿刺，零射线步骤多，主要用在建模，因此手术时间也长，但三维下更能体现心房立体视觉及定点，结合电位更能精确标测出重要结构。

    术中1例出现腹膜后血肿，血色素下降，一度行开腹观察发现右肾静脉周围巨大血肿。分析考虑为CS工程师未打开压力检测，同时手术助手在送大头违反操作原则，以送大头方式出鞘，大头穿出右肾静脉所致。在零射线下操作大头更需要遵守操作原则。

    零射线穿刺房间隔失败一例，因卵圆窝韧度大，虽然穿刺针穿过房间隔，但内鞘穿过困难，为避免严重并发症改射线下进行，最后复习发现穿刺部位与卵圆窝建模部位一致。

    穿房间隔相关并发症为零，未出现误入心包、主动脉及误穿左房周围器官及组织。

三、 讨论

     有文章认为目前能真正实现安全零射线消融技术的只有腔内三维超声技术，三维超声诊断导管分辨精细结构优势明显，特别在识别复杂旁路(三尖瓣环处)、乳头肌室性心律失常、特殊憩室的右后间隔旁路上有无可替代的优势。Soundstar 指导下零射线、零造影剂导管射频消融治疗房颤是一种安全、有效、可行的方法【3】。我们通过一年来的摸索，总结了一套完全采用Carto 3全程零射线射频消融方法及原则，本文就零射线房间隔穿刺做了一前瞻性观察。本文所使用消融导管为强生导航星压力监测灌注消融导管，该导管通过其尖端的压力感应弹簧实时反馈消融导管尖端与组织贴靠的压力大小及方向 【4】，多个研究表明应用压力监测消融导管可以提高心律失常导管消融的有效性及安全性，减少心脏穿孔等并发症的发生 【5】。本文报道房间隔成功率为98.4％ ，其中一例改为射线下进行穿刺，最后复习发现在射线下穿刺部位与Carto 3卵圆窝建模部位一致，分析原因是卵圆窝处组织较厚韧度大，内鞘穿过困难，医生尚对新的术式尚存疑虑不够大胆有关。零射线下房间隔穿刺的成功与使用压力监测灌注消融导管使用紧密相关的，我们根据压力反馈（5g左右）了解导管与心房贴靠张力，避免贴靠过紧及无贴靠，从而避免模型失真、心房穿孔和保证采集卵圆窝电信号准确性【4】。尽管压力消融导管为术者实时反馈压力信息，提高了手术安全性，术中仍需要轻柔操作导管，一旦出现机械性因素所致心脏破裂，可能需要外科手术进行修补，增加患者痛苦及经济负担。本文在Ctarto3系统指引零射线下应用压力监测消融导管进行房间隔穿刺有效安全,房间隔穿刺相关并发症为零，只出现外周相关并发症一例。Carto 3全程指导下零射线、房间隔穿刺的突破，为完全避免X线暴露下射频消融提供了费用低廉、可靠及安全的方法，这对于X线暴露的高风险人群（如孕妇、儿童及青少年）具有更加重要的意义，也可减轻术者的长时间铅衣负重及疲劳感【6】。本文发现全程Carto 3系统指引零射线穿刺房间隔技术难点是卵圆窝较厚较韧情况下长鞘穿房间隔较困难，特别是左房偏小的情况下，此时术者把握不了鞘与左心房游离壁的距离，这是零射线穿刺房间隔耗时较长，也最关键步奏。我们正在进行简化心房建模程序，在右前斜位简单标定游离壁轮廓线，只在右房后壁、间隔、冠状窦、HIS及卵圆窝细致建模，这样可以大大节省出右房建模时间。庞玲品【7】报道24例全房间隔穿刺术在三维下右心房重建时间为(18.5±5.6)min，房间隔穿刺时间为(7.6±2.1) min，卵园窝标出率和穿刺成功率均为100.0%，射线曝光时间为 0 min，心包填塞并发症为0例，基本上与本文所观察指标相差无几，进一步验证本方法的安全性及可重复性，值得临床推广。最近强生公司推出远端可视性穿刺鞘(VIZGO)，以后在把握穿刺鞘（针）的穿刺方向上将超过射线上的判断。

参考文献：

[1] Perisinakis K，Damilakis J，Theocharopoulos N，et al． Accurate as- sessment of patient effective radiation dose and associated detriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures ［J］． Circulation，2001，104(1): 58

[2] Kerst G，Weig HJ，Weretka S，et al． Contact force-controlled zero- fluoroscopy catheter ablation of right-sided and left atrial arrhythmia substrates［J］． Heart Rhythm，2012，9(5):709

[3]梁梅 郝应禄 杨明 陈鸿云.采用 Cartosound 零射线射频消融治疗心房颤动五例。中国

心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 411-412

[4]Shah DC, Namdar M.Real-Time contact force measurement :akey parameter for controlling lesion creation with radio of requency energy [J].Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015,8(3):713-721.

[5]De Potter T, Van Herendael H, Balas ubramaniam R, et al. Safety and long term effectiveness of paroxysmal atrial fibrillation ablation with a contact force sending catheter:real world experience from a prospective,multicenter observational cohort registry [J].Europace,2018,Jan 4

[6] Wang Y,Chen GZ,Yao Y, et al. Ablation of idiopathic ventricular arrhythmia using zero-fluoroscopy approach with equivalent efficacy and less fatigue:A multicenter comparative study [J].Medicince,2017,96(6):e6080.

7.庞玲品 ，吴源聪 ，温　文 ，黄石安 ，喻荣辉。三维标测系统指导下行三维房间隔穿刺术的应用体会。广 东 医 科 大 学 学 报。第 37 卷第 2 期，2019 年 4 月.

通讯作者: 文伟明,广西医科大学第一附属医院 心血管内科