虫类药治疗类风湿性关节炎的理论概述

虫类药治疗类风湿性关节炎的理论概述

赵冰琳，高翔，杨玉晗

成都中医药大学，四川省成都市610075

摘要：虫类药治疗类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）的历史远久，临床疗效明显。其具有丰富的内涵，比如：应用虫类药应辨证及辩症论治；虫类药宜与草木相伍增效减毒；虫类药治疗RA应遵守宿邪宜缓攻、活血化瘀贯穿全程的原则；使用虫类药注意配伍益血养阴之品防止伤精耗血；虫类药要足量，不应忌惮其毒性；虫类药是治疗顽痹之要药。本文将对虫类药治疗RA的理论进行总结概述。

关键词：虫类药  类风湿性关节炎  痹证  以虫治痹  类风湿

分类号: R282、R259

RA是一种以关节慢性炎症性病变为主的自身免疫性疾病，以对称性外周性多关节炎为临床表现，受累关节以疼痛、肿胀、强直畸变、功能减退为特征，病变反复发作且持续存在，属中医学“痹病”、“尪痹”、“历节病”、“痹证”范畴。本病致残率较高,如未及时治疗将给患者造成巨大的身心痛苦。目前主要使用改变病情抗风湿药（DMARDs)，以及联合糖皮质激素、非甾体抗炎药、中成药等控制或延缓疾病的发展[1]。虫类药所具有的调节免疫、镇静止痛、抗炎、抗风湿作用[2],对于改善RA的关节肿胀、疼痛症状，延缓关节病理变化效果明显。

1.虫类药的定义及范围

《大戴礼》有记载“禽为羽虫，兽为毛虫，龟为甲虫……”，从史料中可以看出，“虫”字在古代是所有动物的总称，其虫类药的范围包含现在所指的虫类药以及动物类药。具体而言，是指整个药用动物、内脏处理后的动物身体或部分、动物的分泌物和排泄物、生理或病理产物以及虫类的加工产物[2]。包括全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕、蚕砂、五灵脂、蝉衣、水蜂、土鳖虫、白花蛇、穿山甲、乌梢蛇、蚂蚁等。

2.虫类药治疗RA的主流思想

2.1辨证论治:RA在古代有行痹、痛痹、着痹等证, 此外素体虚实有别，因此必须结合病情, 辨证论治。

（一）根据证型的不同选方用药：叶天士在其《临证指南医案》中将痹证分为阴亏、阳损；热湿、寒湿；气虚、血亏；夹瘀、夹痰等证[3]，证型不同，治疗不同。朱良春结合其临床经验，认为乌梢蛇、晚蚕沙配伍祛风散寒除湿可治疗风寒湿证；蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地鳖虫化痰活血治疗痰瘀胶结证；地龙加寒水石、水牛角等泄热治疗郁热证[4]。宋林萱在应用虫类药治疗RA时也强调辨证论治的重要性：蜂房、地龙以及僵蚕治疗风湿热证；全蝎、蜈蚣以及白花蛇治疗风寒湿证；全蝎、僵蚕、蜈蚣治疗行痹证[5]。李济仁认为地龙、僵蚕清热通络祛风可治热痹；僵蚕、全蝎、蝉蜕祛风通络止痛可治行痹；全蝎、蜈蚣、蕲蛇蠲痹通络止痛可治风寒湿痹[6]。

（二）疾病分期不同用药不同。如乌梢蛇、穿山甲可治疗RA急性发作期及活动期以祛风通络止痛；全蝎、蜈蚣、蜂房可用于日久痰瘀痹阻以搜剔窜透，荡涤瘀浊[7]。宋林萱认为类风湿性关节炎在急性发作期, 应增加穿山甲、乌梢蛇的用量, 以达到短时间内祛风通络止痛的功效[5]。李济仁认为痹证恢复期宜选用金钱白花蛇、淡全虫、乌梢蛇、蜈蚣等祛邪，并配以大量益气养血之品[6]。

2.2辩症论治：RA病情症状复杂，治疗上应随症加减化裁，根据主要症状或主要疼痛病位，确定基础方后，选择不同的虫类药进行治疗。

（一）根据不同的症状选方用药：朱良春认为僵蚕配半夏、白芥子、天南星可用于痰多者；地鳖虫配伍桃仁、红花用于瘀血者；蕲蛇、穿山甲、僵蚕重用治疗肢节拘挛；全蝎或蜈蚣研末吞服缓解疼痛；蜂房、蜣螂虫、僵蚕治疗关节僵肿、变形；蜂房、穿山龙、黄芪、仙灵脾增强免疫；蕲蛇、蜂房、生黄芪、生白术、熟地黄重用治疗肌肉萎缩[4]。宋林萱认为蜣螂、僵蚕、蜂房配伍可治疗关节变形；九香虫可缓解剧痛[5]。

(二）病变部位不同用药不同：病变在腰脊,可以合用蜂房，蕲蛇行瘀通督。背部着痹疼痛剧烈者以九香虫温阳理气[8]。宋林萱根据临床经验，认为病变在腰腹、肩部以及背部，可使用全蝎以及蜂房；病变在腰部以下, 且长期疼痛，应加大穿山甲、蜈蚣用量；如果腰椎疼痛严重，使用土鳖虫、乌鞘蛇以及蜂房[5]。

2.3血肉之品与草木相伍

叶天士认为治疗RA应将虫类血肉之品与草木药石结合，根据辩证，配伍，兼顾整体。益肾蠲痹丸是朱良春治疗RA的自创方剂，包含熟地黄、淫羊藿、骨碎补、当归等补益精血之品，配以虫类药搜风止痛，明显改善RA的关节肿胀、疼痛，是虫类药与草木药配伍的经典之作[9]。临床上他常将水蛭与黄芪、白术、党参、当归相配防止气血耗伤；用辛温燥烈虫类药与生地黄、石斛、麦冬相配防止伤阴；用咸寒虫类药与桂枝、当归相配防止损伤阳气；用介壳鳞片药与刺猬皮、木蝴蝶相配保护胃黏膜[10]。

2.4宿邪宜缓攻

RA属于慢性病，因湿邪胶着, 邪气羁留深伏，病情迁延难愈；病程长久耗伤精血，亦需缓缓补益正气。治疗RA, 必须遵循“宿邪宜缓攻”的原则，叶天士多用虫类药丸散剂搜剔邪气[3]；赵和平在RA中晚期，使用蜈蚣、穿山甲、白花蛇、全蝎、土鳖虫等制成丸药长服,效果明显

[11]。

2.5配伍益血养阴之品

有些虫类药有燥血动血之弊 , 故方中应配以益血养阴之品。且RA患者若病情久久不愈，正邪纠缠，耗气伤阴，损伤精血。叶天士在使用虫类药治疗RA的过程中，会加用益血养阴之品，比如熟地黄、当归、玉竹等[3]。朱良春认为虫药性温燥, 应配地黄、石斛等养血滋阴之品；赵和平治疗RA中晚期应用虫类药配以当归、白芍、生地黄、石斛等养血润燥之品[11]。

2.6活血化瘀贯穿全程

RA病机复杂，但痹病必挟瘀，瘀不仅是主要的发病因素，也是主要的病理因素，瘀贯穿于疾病全程[12]。朱良春认为在RA三大主症多与痰瘀相关,瘀血贯穿RA的始终，发病全程都应注重活血化瘀，即使从舌象脉象不能反应瘀滞之征[13]。金明秀结合临床认为RA发病过程中痰浊、瘀血痹阻经脉、关节,不通则痛；痰瘀水湿停聚,关节则肿胀，因此使用具有活血化瘀祛痰通络的虫类药是治疗关键。他常用桃红四物汤加减，借蛭、土鳖虫,辛散啖血之性以增强祛瘀止痛之力[14]。

2.7不应忌惮毒性

《景岳全书·类经》载:“药以治病, 因毒为能。所谓毒者, 以气味之偏也。”药物的毒性即药物的偏性, 治疗疾病就是用药物的偏性纠正疾病的偏性。虫类药同理。部分医生因畏惧虫类药之大毒, 运用时不敢施以足量从而不能充分发挥药效。朱良春认为虫类药一般经过加工炮制，毒性去之八九。除非斑蝥、蟾酥等或剂量较大外,一般使用虫类药是不会产生毒性反应的[4]。

2.8虫类药为治疗顽痹之要药

朱良春将病程迁延不愈，病情反反复复的痹证归纳为提出“顽痹”认为“久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久必及肾”是其病机关键[15]。RA发展日久,邪气羁留, 循经入骨, 久之气血凝滞不痛, 化生痰湿瘀浊, 阻塞经络关节,邪气深伏，草木之品难以宣达,必须借助虫蚁透骨搜络之力,才能除去伏邪。虫类药中全蝎、蜈蚣搜风定痉,开瘀通络之力强势，且有走窜之性,内可达脏腑,外可行经络，为治顽痹之要药[3]。章次公认为因顽痹邪气深入骨骱，应配伍虫类药物，借助其蠕动之力和啖血之性，比如全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蕲蛇、僵蚕等[15]。

2.9.不同虫类药治痹优势不同

朱良春归纳乌梢蛇、金钱白花蛇、蕲蛇为“截风要药”[9.13]，有祛风、通络、止痛、营养神经的作用，能缓解及改善关节肢体拘挛、抽搐、麻木，并增强机体免疫、稳定RA病情。露蜂房有调节机体免疫的能力。水蛭、地鳖虫能活血化瘀，并能够改善软骨细胞功能,促进骨的生成及修复[13]。李济仁根据其临床经验认为僵蚕擅长化痰散浊可治疗痰浊痹阻；地龙、水蛭、虻虫擅长祛湿清热蠲痹可治疗湿热痹；乌梢蛇、蕲蛇性温走窜可治疗寒湿痛痹；全蝎或蜈蚣止痛效果明显可治疗痛痹；土鳖虫、穿山甲长于破血消癥可治疗瘀血久痹[6]。

2.10虫类药治痹经典药对

单味药力不足时,可用经典药对协同发力，效专利宏。化痰通络止痛可将白僵蚕、地龙相配；祛风除湿宣痹可将蜈蚣、全蝎相配；活血通络止痛可将九香虫和娱蚣相配；活血利水消肿可将虻虫和蝼蛄相配[16]。蜈蚣配全蝎可以消肿定痛、舒利关节[17]。白花蛇、蕲蛇、乌梢蛇相配，可增强搜风通络的作用；全蝎、乌梢蛇、露蜂房相合可用于治疗寒湿郁而化热导致的关节红肿热痛；虫类药也可以和植物类药形成固定的药对,比如乌梢蛇配姜黄、全蝎配海桐皮等可发挥相须配伍和减轻毒副反应的作用[18]。

3.应用虫类药治疗RA的注意事项

虫类药有“搜剔经络、行气破滞、活血逐瘀”的攻击之力，又有“壮阳益肾、补益培本”的补益之性, 但因“攻”有伤正之嫌[6],在应用虫类药治疗RA的过程中，需要注意以下几点：（一）素体虚弱、肝肾功能减退、血虚肾亏、月经量多、老人及小儿慎用，使用时可从小剂量开始、逐渐加量使用，再配以扶正养血之品；（二）易过敏体质者和孕妇禁用；（三）注意疗程及剂量，邪去不伤正,中病即止；（四）注意炮制方法，避免毒素去除不完全。注意服用方法，防止浪费以及不能完全析出有效物质；（五）配伍当归、鸡血藤、生地黄、丹参、熟地黄、枸杞子、白芍等养血滋阴之品防止虫类药过于燥热伤阴[18]；（六）服药后如发生皮肤瘙痒, 或见红疹, 应嘱患者暂时停药,可加入地肤子、白鲜皮、防风等缓解过敏症状。

4.展望

痹证不仅包括类风湿性关节炎，还有强直性脊柱炎、痛风性关节炎、骨关节炎、骨质疏松、软骨炎等多种风湿免疫科疾病。虫类药能在风湿免疫类疾病中发挥巨大的作用，比如活血祛瘀、攻坚破积、宣风泻热、搜风解毒、壮阳益肾、行气和血、补益培本等。现在不仅用丸散、汤剂、膏剂，还有新型的巴布剂、喷雾剂、凝胶剂、涂膜剂等外用制剂等[19],使虫类药有了更广泛的用武之地。中医药治病强调整体观，突出天人合一、身心合一。对于疾病的治疗是多方面、整体化的，但是当今的基础研究主要关注某一味虫类药的某一种成分，以一首方剂为整体来开展的研究乏见，这很难从中医药角度深入解读，因此期待开展更深入的机制研究并最终反馈到临床应用中。

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