简介：摘要目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

简介：摘要目的观察新生儿高胆红素血症与脑干听觉诱发电位（BAEP）的相关性及对脑干功能的影响。方法对94例高胆红素血症新生儿进行脑干听觉诱发电位(BAEP)检测，以50例正常足月新生儿为对照，2组均测量各波波幅、波形分化情况以及波峰潜伏期(PL)及波峰峰问潜伏期(IPL)。结果高胆红素血症新生儿BAEP异常率47.87％，主要表现为I、V波分化不良或波形消失，I、V波PL及IPL延长，与对照组比较，差异有统计学意义。结论新生儿高胆红素血症对其听力有一定影响。BAEP对早期了解新生儿听力及脑干功能障碍有重要应用价值。

简介：摘要目的分析ICU护理不良事件发生的原因，探讨有效的防范措施，减少护理不良事件的发生。方法对我院ICU2010年12月至2012年12月发生的58例护理不良事件进行分析总结。结果护理不良事件的发生与护理人员责任心不强，专业知识欠缺，人员资源不足等有关。结论加强ICU护理管理，提高护理人员专业水平，合理的人员配置，可有效预防ICU护理不良事件的发生。

简介：摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下

简介：摘要目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨在院跌倒不良事件的危险因素及防范措施。方法对2011年12月-2012年12月在我院住院的12例跌倒事件进行回顾性分析。结果造成跌倒的主要原因有安全宣教不到位及医院环境因素3例（25%）、病人自身因素3例（25%）、陪护及家属因素2例（16.67%）、护士自身因素护士人力资源相对不足4例（33.33%）。结论加强护士安全培训，对患者家属、及陪护进行有效的宣教能有效降低跌倒的发生率。

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简介：摘要目的分析护理不良事件发生的原因及其相关因素。方法对2011年1月-2012年12月发生的64例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件发生分类较高的是用药错误19起，（29.69%），投诉纠纷5起(7.81%），针刺伤5起，（7.81%），导管脱落5起，（7.81%）；高发科室五官科、骨外科、内分泌科；高发人群依次为工作3年以下的护士（31.08%）、工作3-5年的护士（40.58%）、工作5-10年护士（9.46%）、10年以上的护士（8.11%）、其他（10.81%）。结论加强对重点科室、重点环节、重点人群、重点时间段的管理，合理配置人力资源，可以有效减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨手术室护理中最容易发生不良事件的原因，尽量将安全隐患杜绝在萌芽状态。方法针对手术室护士工作的性质，分析手术室护理工作中存在的不良事件的原因，从人员管理，接送患者、输液、压疮预防、器械清点、药物应用、电凝器的使用等各方面，指出存在安全隐患导致不良事件发生的原因，并提出对应的措施，即认真执行安全管理制度和操作规程，可使护理缺陷明显减少，无不良事件发生。结论手术室是医院的重要技术部门，手术室的护理工作存在安全隐患，若发生不良事件，可导致严重的后果。

简介：摘要目的探讨群体性突发事件致伤的救治护理体会。方法针对2012年1月至2012年12月我区发生的群体性突发事件致伤的210例患者，急诊科室迅速启动应急预案，采用分区间救治、分区检查、开通绿色通道、做好离院患者的病情评估等救治措施，护理人员与医生密切配合，有效的观察病情做好相应的救治工作。结果210例伤员中经救治，均及时抢救救治成功，无漏诊以及延治的现象。结论在群体性突发事件致伤的救治过程中，完善救治的组织管理，充分的资源利用，做好安全保障工作，最迅速最有效地抢救伤员，减少死亡率和致残率的发生。

简介：

简介：摘要目的探讨冠心病相关危险因素及与预后的相关性，为临床治疗冠心病提供一定的指导。方法选取2010年6月至2012年6月我院收治的冠心病患者40例作为观察组，选取同期非冠心病患者40例作为对照组，对患者超敏C蛋白hs-CRP、总胆固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL-C、糖尿病、高血压、吸烟、冠心病家族史进行相关性分析。结果观察组在超敏C蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平以及糖尿病发病率、冠心病家族史上明显高于对照组，存在统计学意义（p＜0.05）；两组在高血压发病率、吸烟情况上无显著差异，不存在统计学意义（p＞0.05）。结论超敏C蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平以及糖尿病、冠心病家族史是冠心病的主要危险因素，容易导致冠心病病情加重，增加患者死亡的风险。

简介：摘要我国学校对突发公共卫生事件的应急处理还存在着诸多的问题与不足。为此，笔者对这些问题与不足进行分析研究，提出应对的基本原则和要求，以提高我国学校应对突发事件的能力，为学校提供安定有序的教学环境和学习环境。

简介：摘要目的探讨严重药品不良反应/事件（ADR/ADE）发生的特点、一般规律，促进临床用药安全。方法对某州2011年上报的严重的ADR报表121例，进行统计分析。结果女性患者及老年患者的严重的ADR/ADE发生率较高；静脉滴注所引起的严重ADR/ADE明显高于其他给药途经；在涉及的所有药物中，抗感染药比例较大，中成药中以中药注射剂比例最大；严重的ADR/ADE累及系统-器官以全身性、呼吸、皮肤损害较多。结论严重的ADR/ADE发生的因素包括患者年龄、性别、药品的种类、给药途经等，应重视抗感染药、中药注射剂的不良反应监测，应认真监测药品对系统-器官的影响，确保用药安全有效。

简介：摘要手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场地，易发生差错事故的环节很多1，手术患者是压疮的高危人群，容易发生严重伤害。PDCA循环管理法可实现科学化、质量化、标准化的循环管理模式2，其在压疮不良事件管理中的应用，可尽量避免患者发生不安全隐患，促使手术室不良事件管理趋向规范化和科学化。本文对手术室运用PDCA循环对手术压疮不良事件运用进行分析。

简介：摘要目的飞信作为医疗（安全）不良事件直报途径的应用。方法运用中国移动推出的飞信软件客户终端，作为医疗（安全）不良事件网上直报系统。使用方法，将各科医务人员的手机号码加为飞信好友，医务人员通过手机短信形式将不良事件情况上报给电脑客户端。再由管理人员定期将信息导出电脑进行不良事件的分类汇总。结论根据2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，其中第三章第九节有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员了解其中要求，我们利用飞信作为医疗安全（不良）事件直报系统的应用，增加了医务人员对不良事件的上报率，也建立了院内网络医疗安全（不良）事件直报系统，有效降低了漏报率。

简介：摘要目的探讨髋关节置换术后并发症的预防及护理措施。方法掌握各种并发症的护理；尽可能防止并发症的发生，一旦发生并发症能及时发现并处理。结果49例患者均为单侧性全髋关节置换术，并发症下肢深静脉栓塞2例，发生率为4.08%;髋关节脱位4例，发生率8.16%。结论进行预防及护理可减小并发症的发生，从而提高手术疗效。

简介：摘要目的通过在3例突发公共卫生事件中急诊观察病房的应对措施回顾，充分体现急诊观察病房在急救一体化体系的作用。方法回顾性总结分析2008年3月—2009年2月经历三次突发公共卫生事件，如5.12汶川大地震（A），7.3甲醛甲醇集体中毒（B）7.5芦山煤矿瓦斯爆炸（C），急诊观察病房的应对措施。结果服从指挥、调整工作流程、夯实内功、团结协作、通畅急诊流程。结论急诊观察病房是一个不仅需要承担例行门急诊观察输液治疗，在突发公共卫生事件中还是急诊各专业病房的有力的后备军。

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简介：摘要目的提高中药注射剂临床使用的安全性和有效性。方法通过对中药注射剂临床使用中不合理现象进行分析，总结中药注射剂不良事件的防范措施。结果临床不合理不规范使用是导致中药注射剂不良事件的重要因素。结论加强医务人员对中医理论知识和药物间相互作用以及配伍禁忌的熟练掌握，规范合理的使用是减少中药注射剂不良事件的有效途径。