简介：

简介：目的：分析重症患者转运时不良事件发生情况，为重症患者安全转运提供依据。方法收集我院2010年1月-2013年12月急性生理学及慢性健康状况评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）Ⅱ评分≥15分转运患者369例，其中重症医学科参与转运158例。确定转运不良事件标准为到达目的地时：心率变化≥30%；收缩压＜90mmHg，调整治疗5min后血压仍不能恢复者；出现严重缺氧并经皮氧饱和度≤80%者；需要紧急气管插管及心肺复苏者；入科30min内死亡者。计算不良事件发生率。结果不良事件出现13例，发生率为3.5%。主要为缺氧、循环不稳定、不适宜搬动状态下转运等因素导致转运不良事件的发生。而重症医学科参与转运未发生不良事件，其中包括空中转运3例（飞行时间＞2h）、长途转运（路程10h以上）3例。结论转运前必须经过认真评估，做好充分转运准备，对可能的突发事件要有处理预案。经过转运培训，有经验的医护人员参与转运可减少不良事件的发生。

简介：

简介：摘要目的探讨如何避免护理工作中不良护理事件的发生。方法回顾性分析2012-2014年护理不良事件上报表中前4位的护理不良事件363例，按照发生的类别、分布科室、时间段及原因进行归纳、分析和探讨。结果363例护理不良事件按类别发生前4位的是管道脱落、跌倒、护理操作和坠床；按每天4个时段不良事件发生的高发时间段是1800—800；按内科、外科和医技科室统计，内科发生数量高于外科；主要原因是医患安全意识不强，护士的综合素质有待提高，患者及家属参与安全管理主动性不够。结论建立安全管理屏障，加强护士培训，强化安全意识，合理调配人力资源，加强健康宣教，引用前瞻性风险管理，抓住根因，从源头制定改进措施，是降低护理不良事件发生的根本，从而提高护理质量，确保患者安全。

简介：摘要在医疗护理过程中，医疗护理不良事件难免会发生，如何分析不良事件的常见原因，改进护理工作制度和系统流程中的缺陷，加强防范对策，从而减少或杜绝护理不良事件的发生，保证护理安全。为了确保病人安全，预防不良事件发生，我院自2010年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低，并对其他护理人员起到警示作用，使其从中吸取教训，有效地预防类似事件再次发生。

简介：护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件，通过对不良事件的原因分析及预防，降低护理不良事件的发生率。

简介：摘要目的对发生临床护理不良事件的原因、分类、护士工作年限、科室分布等进行分析统计，并提出相应的预防和处理对策。方法向各科室的主管护师发放我院自行设计的临床护理不良事件表，由其登记、分析发生于本科内的临床护理不良事件，并经过整理和统计之后上报。结果临床护理不良事件以规章制度落实类为主，所占比例为73.28%，其中最多的是信息或记录错误，占33.62%；临床护理不良事件的主要原因包括环境安全、疾病因素、流程或管理问题、能力与资质问题、评估不足、未遵守制度规程和沟通不良，所占比例依次增多；随护士年龄段的增长，发生临床护理不良事件的例数逐渐减少，其中工作年限＜2年的护士发生护理不良事件的次数最多，占41.38%。结论护理人员应积极与患者沟通，建立良好护患关系，在工作中更加细心，增强责任意识，医院需加强培训与考核护理人员的操作规程与工作制度，提高其护理水平。

简介：摘要目的研究分析减少护理不良事件发生的原因及相应的防范对策。方法选择在2012年1月至2013年12月非惩罚性自愿上报的74例儿科护理不良事件从发生原因、护理人群、发生时间段等方面进行分析。结果发现不良事件易发生的护理人员均是工作年限在5年以下的低学历的护士；易发生的类别为坠床/跌倒、遗漏治疗、用药错误、液体外渗等等；不良事件易发生的主要原因是未落实“查对”制度；易发生不良事件的时间段主要白班时间段。结论重视护理风险管理、加强护士能力培训，提高护理人员的综合素质，是减少护理不良事件发生的保障。

简介：摘要目的分析护理不良事件的原因，并总结有效的应对方案。方法对我院2010年11月-2013年11月的护理不良事件进行回顾性分析，在分析相关原因的基础上提出有效的应对措施。结果对本组研究中的各项不良事件进行分析，可将事件发生的主要原因归纳为以下四点护理人员因素（47.4%）、患者及其家属因素（20.5%）、相关设施因素（18.2%）及护理管理不到位（13.9%）。结论护理不良事件的原因主要有护理人员因素、患者及其家属因素、相关设施因素及护理管理不到位4个方面，临床上可从提高护理人员综合素质、加强护理管理、规范护理流程和加强安全管理等方面，采取有效的应对方案。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。方法对133例护理不良事件进行统计分析。结果133例不良事件的发生例数依次为管道脱落25例，占18.8%；跌倒/坠床24例，占18.0%；用药错误24例，占18.0%；标本采集错误15例，占11.3%；药物渗漏14例，占10.5%；医嘱执行错误5例，占3.8%；烫伤1例，占0.75%；其它25例（操作不当、病人信息错误、查对制度执行不到位等），占18.8%。结论在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守规章制度和操作规程，减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制订防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。

简介：

简介：摘要目的通过对上报的医疗安全（不良）事件进行原因及特点分析，消除安全隐患，防范医疗事故。方法对2013年1-12月上报的不良事件进行级别、类别及原因等回顾性分析。结果上报的不良事件中II级事件较多。内科系统比外科系统上报意识强。医疗安全（不良）事件的主要类型是方法/技术错误事件、非预期事件及医疗技术检查事件，主要原因是医嘱错误、医师评估不到位、操作失误等。结论提高医务人员质量安全意识，严格执行各项医疗制度；加强科室管理力度，形成良好氛围；加强业务学习，提高医疗技术水平。

简介：目的：探讨ICU护理不良事件原因，提出针对性的安全管理方法。方法：采用回顾性分析方法，对2012年、2013年我院开展无责上报与循证持续改进制度前后ICU病房发生的护理不良事件进行对比分析。结果：2013年医嘱交代遗漏2例（18.18%）、给药失误1例（9.09%）、非计划拔管6例（54.55%）、器械操作致伤0例低于2012年19例（25.33%）、8例（10.67%）、29例（38.67%）、10例（13.33%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管40.70%、医嘱交代遗漏24.42%、器械操作致伤11.63%、给药失误10.47%、药物渗漏3.49%与误吸2.33%。结论：医院通过无责上报制度掌握ICU护理不良事件发生特点，循证分析发现潜在原因，提出针对性的改进措施以持续改进，成效显著。

简介：

简介：目的：介绍介入放射学的设备、材料及其在临床中的应用，更好地掌握介入放射治疗的方法，减少介入放射治疗在临床应用中不良事件的发生。方法：介绍各种影像设备DSA、CT、MRI等的性能及使用方法以及介入放射线设备防护知识，分析产生介入治疗不良事件的原因，给出避免介入治疗不良事件的方案。结果：介入放射医生在介入放射线诊疗中增强了放射线设备防护意识，减少了不良事件的发生。结论：介入放射治疗应用中存在不良事件发生的潜在因素，会损害医生与患者的身体健康以及导致临床诊断事故，为此应做好防犯工作，使介入放射治疗工作得以顺利开展。

简介：摘要目的探讨诱导真归因法在护理不良事件管理中的应用效果。方法将2012年3月至2013年2月我院临床一线护士584人设为对照组，采取传统归因法进行不良事件分析，2013年3月至2014年2月临床一线护士632人设为观察组，采取以文字诱导为基础，通过情境再现进行诱导归因分析，比较分析两组护理不良事件归因偏差、护理不良事件发生数。结果对照组归因偏差件数46件，观察组归因偏差件数8件，χ2＝9.822，P＝0.002，观察组归因偏差明显低于对照组；对照组发生不良事件64件，观察组发生护理不良事件41件，χ2＝7.750，P＝0.005，观察组护理不良事件发生件数明显低于对照组。结论诱导真归因法能诱导护士对发生的护理不良事件做出准确的归因，对不良事件的预防和护理工作流程的完善都起到了促进作用，有利于提高护理服务品质。

简介：摘要目的探讨产科护理不良事件的原因及防范对策。方法回顾性分析1996年1月至2013年12月期间我院产科发生的30例护理不良事件的临床病例资料，对产科护理不良事件的原因进行分析。结果产科护理不良事件发生的主要原因为查对制度未落实到位、个人能力欠缺、管理不善以及缺乏良好的沟通能力，其比例分别为36.7%、23.3%、20.0%、13.3%；其中工作年限、学历、职称、编制类型等不同因素引发不良事件的概率较大，机率分别为63.3%、53.3%、56.6%、46.7%。结论对产科护理不良事件发生的原因进行总结和分析，并采取相应的防范措施，以便减少产科护理不良事件的发生。

简介：为提高医疗机构医疗器械不良事件监测水平。探讨医疗机构中影响医疗器械不良事件监测工作开展的三个因素,包括1思想认知不足;2制度和监管不够完善;3监测报告品种较为单一。针对影响医疗器械不良事件监测工作的因素提出相应的改进措施,包括1明确相关概念,加强宣传培训;2配置专职监测员,完善相关制度和流程;3将医疗器械不良事件监测纳入维修工程师职责。促进医疗机构建立和完善医疗器械不良事件监测体系,提高监测水平。广州市红十字会医院进行改进后医疗器械不良事件监测得到了质的飞跃。

简介：摘要目的分析儿科护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。方法根据新疆地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对20例护理不良事件进行统计分析。结果120例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、头皮刮伤、滴速过快、不严格交接班、处理医嘱错误;其发生的原因为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与沟通技巧欠缺、技术水平低、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。结论；为减少护理不良事件，提高护理安全，应加强护士沟通技巧的培训，强化查对制度落实、建立共同参与的护理查对模式。完善人力资源配备。

简介：摘要总结了临床护理管理中护理不良事件不及时上报的现状。护理管理者针对现状采取有效的对策，从管理理念的更新、安全文化的建设、保护护理人员工作积极性方面，妥善处理护理不良事件，建立良好的报告系统，保障病人的安全。