简介：

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但＂~＂可以用＂至＂取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线＂~＂表示,如：2~8kg。表格规范：为便于表格的排版和版式的美观,表格中注释用的角码符号一律采用小写英文字母的形式,按a、b、c、d顺序选用。

简介：摘要目的探讨护理文书书写中存在的缺陷及对策，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法采取每月随机抽查临床13个病区在院病历20份/病区，出院病历10份/病区，统计发现全年护理文书质量缺陷集中项目。结果护理人员文书书写能力及法律意识明显增强，护理文书书写缺陷率明显下降。结论加强培训学习是提高护理文书书写质量的基础和前提；实施护理文书三级质控检查，是降低护理文书书写缺陷的关键；细化和改进护理文书书写标准及考核规范，是提高护理文书书写质量的保证。

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但“~”可以用“至”取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线“~”表示,如：2~8kg。

简介：摘要护理文书是病案的一部分，与医疗文书同等重要，护理文书作为病案中重要的一部分，是护理人员最珍贵的原始资料，是诊疗疾病的首要资料之一，也是医学科学的档案资料。

简介：摘要近年来，医疗文书档案的价值作用，渐渐从医疗、教学、科研等方面走向社会的各个行业，体现了医疗文书档案在当今现代化医院管理的重要价值。本文重点对医疗文书档案的作用展开了论述，进一步提高医疗机构管理及医务人员对病疗文书档案的重视，写好、做好、管好医疗文书档案。

简介：摘要目的通过对护理文书书写中存在问题的分析，采取相应措施规范书写。方法随机抽取我院2014年10月至12月的225份护理文书进行汇总分析，发现护理文书中的问题；同时，随机抽取43名护士，对其进行《护理文书书写规范》内容的测试，以最终成绩来考核护士对该知识的熟悉与掌握程度。结果护理文书书写存在诸多问题，其中，文书格式不规范、内容多错别字（实际工作中错别字率较低，不能占主要问题，可与后面的“护理记录缺乏客观性和真实性”对换位置）护理方式与效果表达模糊的问题所占比例较多；同时，在《护理文书书写规范》内容的测试得分中，书写技能为一般水平的人较多，而达到优秀水平的人数较少。结论针对问题，进一步落实规范书写的细则，提升护士的书写能力，提高对护理文书的要求并加强监督，培养护士的责任意识，对规范护理文书书写具有重要作用。

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简介：摘要医院的文书档案记载着历史的发展过程，可以说是医院管理的重要环节，体现着医院不同阶段的重要活动、重要人物与重要工作。医院文书档案的管理包括文书档案整理、收集、立卷、查阅、归档与利用等。做好文书档案的管理是改进管理水平的要求，也是医院管理规范化以及制度化的标志。本文简要介绍医院文书档案管理存在的问题，并探讨档案管理的原则，最后在此基础上分析新形势下改进医院文书档案管理的相关措施。

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简介：摘要随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代。电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,使得电子护理文书被越来越多的医院所应用。它节省了护理人员的书写时间,对于规范护理记录、提高护理文书的整体质量具有重要的作用。

简介：目的探讨PDCA循环管理法在护理文书质量管理中的作用。方法在护理文书质量管理中实施PDCA循环,将2014年1～6月实施PDCA循环的病历与2013年7～12月未实施PDCA循环的病历进行病历质量及护理记录主要缺陷比较分析。结果应用PDCA循环后病历质量明显提高,护理记录主要缺陷发生率明显降低。结论PDCA循环法可促进护理文书质量持续改进,是提高护理文书质量有效地管理方法。

简介：摘要档案信息化已成为国际潮流，信息资源建设成为当务之急。以传统纸张为载体的保存方式，占据了大量的空间，需要特殊的环境，而且不方便查询，随着时间的推移，还面临着腐蚀、老化等问题。而将纸介质文件信息进行电子化处理，具有存储、管理、共享等功能，还可以减少文件库房占地，既节省保管设备和人员方面开支，又方便统计和进行远程查询。现以连云港市第一人民医院文书档案为例，谈谈我院将室藏档案通过扫描仪，扫描成图像文件，建立目录和索引，制作成电子文件过程中的一些心得体会。

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简介：摘要目的应用品管圈的方法提高护理文书书写质量。方法成立品管圈，按品管圈活动的基本步骤，对我科的护理文书质量进行现状调查、原因分析，并拟定对策和实施。结果我科护理文书差错例数由开展品管圈之前的35.66例/10天，下降至18.99例/10天，目标达成率110.96%，进步率46.74%，圈员8个方面的能力得到提高。结论品管圈活动提高了护理文书书写质量，提高了护士共同发现问题、解决问题的能力。

简介：摘要目的探究电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用效果。方法选择我院2013年7月-12月的病历数和纸质病历环节质控，从而归纳环节质控事件，并和我院2014年1月-6月的病历数和电子病历环节质控进行对比。结果2014年上半年和2013年下半年相比较而言，其质控病历、质控事件的加大以及反馈时间通过比较后，P＜0.05，统计学意义产生。结论电子病历环节质控和纸质病历环节质控通过比较可知，电子病历环节质控具有一定的全面性以及及时性，有助于其质量的提升。

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