情景模拟教学在重症医学科住培中的应用研究

情景模拟教学在重症医学科住培中的应用研究

路敦琳

潍坊医学院附属医院

摘要：2020年，国家卫健委将重症医学专业列入住院医师标准化培训，明确重症监护专门人才的标准化培养目标。然而，急危重症患者病情急、病情变化快，使得其在急诊诊疗中的作用有限，使得其在临床实习中难以开展，造成“理论与实际”无法有效融合，存在着培养困难、培养周期过久等问题。在这种情况下，将情景模拟法应用于危重病专科住院医生的标准化培养中，能有效提高其临床能力，得到学员的认同。本文通过对“情景模拟”教学的讲授，希望能为其它地区的危重病医生培训起到一定的借鉴作用。

关键词：情景模拟教学；重症医学科；住培；应用

重症医学科主要负责处理急诊危重病人，病人通常处于危急或复杂的状态，并且时刻都会面临死亡的威胁，治疗程度反映医院的总体水平与能力，在当今的医疗事业中有着举足轻重的作用。特别是在突发事件、自然灾害和公众健康等突发事件中，急救中心的作用尤为突出。

一、模拟ICU建设

情景模拟教学的最根本方式就是仿真，仿真越真实就越能达到最好的教学结果。所以，重症监护病房的建造要尽量接近于临床，建立一个真正的重症监护病房。在这个基地的仿真房间里，有呼吸机、除颤器、监护仪、各种常用及抢救药物等，这些东西都要符合仿真教学的要求，尽量与临床相吻合，并且要按照病人的实际情况来分类存放，以备不时之需。另外，基地配备一台由挪威laerdar公司生产的生理驱动型高端模拟人系统——SimMan3G，具有良好的仿真性能，被誉为下一代重症监护的仿真病人。SimMan3G模拟人体能够模拟出临床上出现的咳嗽、呼吸困难、大汗、发绀、呻吟、抽搐等多种临床表现，同时还能模拟出呼吸运动、心肺听诊、瞳孔反射等多种生理和病理特征。

二、模拟师资建设

情景模拟教学的开展，要有一个独立的、相互联系、相互协作的教师队伍来进行。医院医疗技术中心配备专业的医护人员，负责对重症监护病房的物资及器材进行常规巡视，并对SimMan3G仿真系统进行调试，并协助模拟病例进行演习。通过SimMan3G仿真平台，老师要按照课程要求，完成病例的撰写和训练。病例开发以满足临床需求为标准，将ICU常见病编制成案，使其与实际情况相吻合，诊疗流程标准化，最大限度地与ICU技术相结合。

在进行情境教育时，要充分了解情境教育的各个步骤与具体的细节，要有清晰的授课内容要对小组人员进行适当配置，要有整体规划。根据教师的临床特长，分成不同的教学小组，小组成员要进行集体备课，同时还要对仿真病例进行试运行、论证和讨论，如果有必要还可以对其进行适当的修正，突出疾病特征、诊疗要点和教学要点，编制情景状况图，为进一步完善病例的撰写和发展奠定坚实的基础。

三、标准化病人及家属培训

标准化病人（SP）是一种特殊的医疗仿真教学形式，由美国南加州大学于1964年首先提出来，是一种通过专门训练，可以对患者的精神状况和病史进行全面的理解，并对患者的病情进行持续而真实的模仿，是一种在教学和技术测试中扮演患者、教学指导者和评价者等多重身份的专业人士。SP能够有效地提升学员的学习动机、临床能力以及医生与患者之间的交流技巧，同时也能够对学员的教育结果进行评价与反馈，因此在海外的临床教育与评价中得到普遍应用。SP多用来模仿部分意识清醒的病人，然而在危急关头，病人往往因疾病突然加重而失去语言表达的功能，因此SP很难模仿病人的实际情况。基于此，将标准化家属（SFM）应用到仿真课堂中，针对临床医生与患者之间的交流困难，训练具有不同认知程度及情感的家庭成员，增强情境的真实感。

四、情景模拟课程实施

1.事前简介

事前简介阶段需要根据教学目标完成临床案例的编写，对SP/SFM进行训练，并为学员提供必要的影像数据，如胸片、彩超等；需要做一些相关的测试，如血常规和尿常规等。布置好仿真情景，指导组成员进行分配，检查好物品及设备。采用微型临床推演评价（Mini-CEX）从患者病史询问、体检、临床判断、组织有效性、医患沟通、人文关怀、整体绩效7个维度评价学员的临床能力。根据本次训练中所需的关键技术，应用操作技能直接观察法（DOPS）进行评定。授课小组要反复练习，确认没有问题后才会让学员参加训练，在训练之前，首先要在群里创建一个群，把学员的分组情况和临床病例都要提前三天发给学员，同时还会把训练指南和技能知识都发给学员，让学员们有足够的时间来讨论、学习和分配工作。

2.案例推进与引导

仿真开始前将患者的性别、年龄、主要症状等信息呈现给学员，由4名学员组成，由领队对SP/SFM进行问卷调查，并收集患者的病史，SP/SFM将患者的主诉、当前病史、既往史、家族史等信息反馈给学员。新生如有缺诊之病历，可自行提出，确保课程得以继续进行。按照病人的最初情况，组长决定诊治的程序，一般病例设置会在学员完成体格检查后出现病情变化，但如果病人的生命迹象不稳，学员就必须边抢救

、边询问、边检查，以保证病人的安全。在体检过程中，模拟系统可以显示的体征及参数将由学员自己收集，对于模拟系统不能模拟的症状或体征，在学员询问时以提示卡的形式告知，这样学员就可以获得更多的关于疾病的信息。这时学员要对病人进行详细的体检，并制定出一个大致的诊断方案。有关体检的成绩将通过图片传送到监控画面或者纸质报告方式通知学员。

随着情况的发展，病人的情况也会发生改变，比如对最初的治疗没有效果，也有可能因为错误的决定而加重，这就需要学员对情况进行更多处理，比如选择药物、技能操作、协调相关科室的会诊、组织抢救、医患沟通等。在学员做出决定的时候，老师们会利用仿真系统来对病人病情进行监控，如果学员对病人情况没有足够了解或者处理不好，那么病人病情就会持续很久，甚至会越来越严重，若出现原则性错误，将最终会导致患者死亡。所以，在进行案例设计的时候，要把所有的可能因素都纳入其中，并且要根据不同的情况，随时调整病人的情况。在仿真期间，通过Mini-CEX及DOPS分数评定学员的临床操作水平。

3.事后复盘

复盘是指在医疗仿真实验之后，指导教师引导学员对课堂上的学习状况进行反思和探讨的一种方法。首先，老师们对这次课堂教学进行评估，并对这次课堂检查的要点进行剖析，着重从诊断、鉴别、治疗等方面进行深入探讨，并对其进行再一次加强。其次，学员们要对问题进行分析，找出自己的问题，错误决策的原因，并提出改善和优化治疗的方法，以防止再犯同样的问题。其次，依据Mini-CEX及DOPS得分，找出学员存在的不足之处，并有重点的探讨与加强，特别是平时训练中经常忽视的人文关怀。最终，同学们要重新回顾一遍，并在实际操作中纠正错误，使自己的行为和专业素质得到进一步提升。

结论：情景模拟法通过建立临床实际病例，建立容许学员犯错的“零风险”的安全训练模型，将临床技能训练、SP和病例有机地结合起来，可以克服危重症患者病情紧急、病种单一及病例数量的限制，从而达到对学员进行早临床、多临床的要求，进而提升住培学员的临床实习水平。

参考文献

[1]刘芳印,罗群强,陈柳翠,王柳月,张夏露,何柳,韦积华.跨专业教育联合情景模拟教学对手术室护理实习教学满意度和Mini-CEX及DOPS评分的影响[J].右江医学,2021,49(6):477-480.

[2]吴兴净,陶周善,吴信举,薛刚,杨民,徐宏光.病例讨论教学法联合导师制在骨科住院医师规范化培训中的应用效果[J].甘肃科技,2020,36(14):137-139.

姓名：路敦琳  出生：1985 年  05 月   籍贯:  山东嘉祥 性别 ： 男 最高学历： 大学本科 职称：主治医师  研究方向：急危重症 邮编 ：261000  单位：潍坊医学院附属医院