简介：

简介：【摘要】目的：探究急诊危重患者院内转运不良事件发生情况及相关危险因素。方法：将2019年3月1日——2021年11月30日期间，在我院急诊科进行诊疗的危重患者160例作为研究对象。记录这些患者院内转运不良事件发生情况和危险因素，并对其进行整理、分析。结果：本次发生不良事件的主要因素为转运设备问题，其次为院方管理不力。通过单因素分析得知，转运不良事件的发生与转运时间和供氧设备携带密切相关；转运中涉及到的其他因素与不良事件的产生没有相关性，包括患者基本资料、机械通气、输注相关药物、输注泵数量、快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）、早期预警评分（NEWS）等。通过多因素分析表明，可诱发不良事件发生的危险因素为转运总用时长和供氧设备携带。结论：在急诊危重患者院内转运过程中，转运总用时和供氧设备携带是诱发不良事件发生的危险因素。

简介：摘要目的为了进一步总结造成院内输血工作中患者出现不良反应的原因以及注意事项，提高院内输血的成功率，保证输血者的健康。方法根据我院自2011年8月到2013年8月间所进行输血活动患者的临床资料，共31983人，从输血前、输血中、输血后三个时期观察患者的健康情况.整理出现输血不良反应患者的临床资料，从输血类型、患者体质、输血操作等方面进行总结分析。结果出现输血不良反应的患者共有121人，不良反应发生率为0.38%；其中由于血小板单采血输血而发生不良情况的患者有27人，输血不良反应发生率为0.67%；发生比率最高。其他种类的输血方式发生不良反应比率由高到低分别为白悬浮红细胞过滤血输血，失活白病毒血浆过滤血输血，白冷沉淀过滤血输血。输血产生的不良反应主要以过敏反应以及非血溶引起的发热现象为主。结论通过对以往输血前后患者出现的不良反应以及产生不良反应的成因进行总结，我院现已制定一系列预防、治疗措施以及制度，现已取得初步成效。虽然少量输血不良反应的发生是不可避免的，但合理制定相关对策、提高操作和预防能力，可以有效降低输血不良反应的发生率。

简介：目的：分析89例护理不良事件的原因,提出有效防范对策。方法：对新疆某肿瘤医院护理部2014年度上报的不良事件进行回顾性研究,对发生的不良事件的特征进行分析。结果：输液反应发生率最高（58.4%）,初级职称护士更易发生不良事件（93.3%）。结论：对不良事件的分析可为护理安全管理提供重要的信息依据,尤其是对可预防的不良事件进行分析,可以最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,促进护理不良事件的良性转归,保障病人安全,避免护理纠纷。

简介：[摘要]目的：分析安全转运护理对急诊危重患者院内转运不良事件及转接质量的影响。方法：选取2020.1-2023.5在我院接受治疗的28例急诊危重患者作为分析对象，随机分为观察组（安全转运护理方法）与对照组（常规护送方法），每组14例。分析两组患者不良事件和转接质量评分。结果：观察组出现不良事件概率低于对照组，观察组转接质量分数高于对照组（P＜0.05）。结论：采用安全转运护理急诊危重患者，有利于降低转运不良事件，提升转接质量，值得在临床应用。

简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要“人非圣贤，孰能无过”全球卫生组织已经达成共识，完全杜绝差错和不良事件是不可能的。护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷。在处理事件的过程中，有效的沟通是问题迎刃而解的关键。目的通过对护理不良事件进行根本原因分析，从而吸取经验教训，完善制度和改进工作流程，杜绝医疗纠纷。方法对2016年普外科护士给患者注射临近过期的胸腺五肽的护理不良事件原因进行回顾性分析。全科护士进行学习讨论，改善免疫抑制剂贵重药物使用流程，告知护士发生问题的根源，从而引起警惕。结论分析有效的沟通是解决问题的关键，提高了护理质量，保障患者安全，医患和谐。

简介：摘要目的探讨入院时血清D-二聚体联合心肌损伤标记物对早期识别急性心肌炎高危患者的预测价值。方法回顾性连续入选2010—2021年在中日友好医院住院的急性心肌炎患者。根据患者入院24 h内免疫比浊法所测血清D-二聚体的中位数分为高水平组和低水平组。院内不良事件定义为死亡、心源性休克、恶性室性心律失常及新发的心力衰竭。采用Logistic多因素分析探索院内不良事件的独立预测因素，采用受试者工作特征曲线评估预测价值。结果共纳入106例患者，年龄（36±16）岁，男性占62.3%，包括D-二聚体高水平组52例、低水平组54例。与D-二聚体低水平组比较，高水平组患者入院时平均收缩压[（114±21）mmHg vs. （121±14）mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa]和舒张压[（71±13）mmHg vs. （76±10）mmHg]较低，心率更快[（97±26）次/min vs. （79±15）次/min]，C反应蛋白水平[6.82（1.61, 20.05） mg/dL vs. 1.30（0.13, 8.97） mg/dL]及肌酐水平[86.95（67.63, 117.83） μmol/L vs. 68.80（60.18, 81.93） μmol/L]更高，心电图出现QRS间期>120 ms比例较高（25.0% vs. 7.4%），差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间心肌损伤标记物阳性比例差异无统计学意义。D-二聚体高水平组院内不良事件的发生率更高（67.3% vs. 22.2%，P<0.001）。Logistic多因素分析显示入院时血清D-二聚体水平及心肌损伤标记物升高是院内不良事件的独立预测因素。入院血清D-二聚体水平升高预测院内不良事件的曲线下面积（AUC）为0.781（95%CI：0.690~0.873），敏感度为74.5%，特异度为71.2%，联合心肌损伤标记物阳性预测院内不良事件AUC为0.831（95%CI：0.752~0.910），敏感度为80.9%，特异度为78.0%。结论入院时血清D-二聚体水平升高可预测急性心肌炎患者发生院内不良事件的风险，联合心肌损伤标记物可提高预测价值。

简介：摘要：目的：研究冠心病患者行经皮冠状动脉介入术（PCI）后院内心血管不良事件发生情况、影响因素。方法：将有无发生心血管不良事件为分组依据，将我院200例冠心病患者分为I组（术后发生心血管不良事件）、II组（术后未发生心血管不良事件），统计心血管不良事件发生率，且对其影响因素进行分析。结果：（1）200例行PCI的冠心病患者，28例在院内发生心血管不良事件（14.00%）；（2）两组在年龄、性别、高血压史占比方面无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；且在糖尿病史、肾功能不全、急性心肌梗死病史占比方面存在明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）Logistic回归分析结果指出，糖尿病史、肾功能不全、急性心肌梗死病史均为冠心病患者行PCI后出现院内心血管不良事件的危险因素。结论：在为冠心病患者进行PCI治疗时，需要警惕糖尿病史、肾功能不全、急性心肌梗死病史的患者。

简介：摘要：目的 研究多学科协作护理对急诊危重患者院内转运时间及转运不良事件的影响。方法 本次研究中重点选取了2020年1月至2020年5月期间88例在我院进行治疗的急诊危重症患者为对象，将其随机分为对照组（n=44）和观察组（n=44）。对照组使用常规护理，观察组使用多学科协作护理，对比两组中患者转运时间和不良事件出现率。结果 对照组转运时间长于观察组，组别数据对比有意义（P＜0.05）。对照组中患者转运不良事件发生率高于观察组，组别数据对比有意义（P＜0.05）。结论 在对急诊危重症患者进行护理时，使用多学科协作护理措施可显著缩短患者转运时间，降低患者转运不良事件出现率，值得推广。

简介：【摘 要】目的：研究神经外科重症患者院内转运接受基于改良早期预警评分干预对院内转运时间以及不良事件发生情况的影响。方法：选取2022年4月至2023年4月期间医院100例神经外科重症监护室院内转运的患者为研究对象，随机分为试验组和参照组，各50例。参照组患者给予常规转运方式，试验组患者给予改良早期预警评分下的院内转运，对比两组患者转运时间、不良事件发生情况以及患者家属满意度。结果：试验组转运时间少于参照组（P＜0.05）；试验组不良事件发生率低于参照组（P＜0.05）。结论：对神经外科重症患者院内转运时实施改良早期预警评分，可尽可能快速完成转运，保障转运的安全，值得运用。

简介：摘要目的就护理不良事件的原因进行分析。方法选择我院自2012年1月~2012年l2月收集的115起护理不良事件，根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级。结果本研究中有0起Ⅵ级,0起V级，0起Ⅳ级，10起Ⅲ级,33起Ⅱ级，53起I级，19起0级。不良事件所涉当事人的工作时间为3起>15年，10起11年～15年，12起6年～l0年，25起2年～5年，65起<2年；职称为5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。结论对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效。

简介：摘要目的分析妇产科1例护理不良事件发生的原因,为妇产科护理风险管理提供依据。方法对我科室1例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与责任心不足、对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度、临床经验不足、未做到规范带教、法律意识淡漠等因素有关。结论为减少护理不良事件,提高护理安全,应加强护士基本技能培训、强化查对制度落实。

简介：摘要针对一次不良事件讨论，进行分析，总结经验及防治措施。

简介：摘要医疗不良事件报告制度在我国尚未完善，与发达国家比较相对滞后，倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度，对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是有利的；畅通的医疗不良事件报告系统，能促进护理质量和病人安全，达到护理信息的共享化，可有效降低了护理不良事件漏报率，最终达到减少护理错误，提高护理质量，确保病人安全的目的。

简介：摘要目的药品不良反应监测中心对药品不良反应/不良事件报告分析评估及药品不良反应认知度调查中发现的问题进行分析，探讨有效的干预方法和措施，可以促进临床合理用药、提高医疗机构管理者对药品不良反应上报工作的重视、加强卫生行政部门的督导。方法对比分析干预前后用药的合理性、医务人员对药品不良反应的认知度、行政管理干预的方法。结果干预后，不和理用药例数下降，护理操作冲管率达100%，药师干预率100%，卫生行政部门对全师医疗机构药品不良反应工作督导率为100%，药品不良反应监测中心对十四家医疗机构开展培训2次。结论在采取干预措施后，在一定程度上对提高医务人员的专业素质、拓宽药师为患者和医师及护士的服务内容、提高医疗机构管理质量有一定的实际意义。

简介：摘要目的主动发现护理工作中的缺陷,建立相应的反馈机制以便提高护理工作质量与安全，防范可能出现的护理差错事故。方法于2009年1月始制定和实施护理不良事件主动报告制度，加强质量细节管理，观察统计实施前后（2009.1～2010.12）的年度护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉。结果实施护理不良事件主动报告制度后护理缺陷、投诉显著下降，护理质量与病人满意度均有明显提高。结论护理不良事件主动报告能有效地提高护理服务质量，防范和杜绝护理差错事故。

简介：摘要在医疗服务中，护理人员与病人交流接触的机会多，时间长，加之护理工作繁忙琐碎及操作的重复性，因而发生护理不良事件与护患纠纷的机会随之增加。为了提高服务质量，确保病人安全，避免和防范护理不良事件，减少护患纠纷是护理管理的重点。

简介：摘 要：目的 : 探讨减少或避免内科护理不良事件的发生，控制护理风险。方法：通过护理不良事件的原因分析，进而护理人力资源，加强护士继续教育等。结果：主要原因是系统原因，沟通不足，任务因素，评估不到位。结论 ：提高工作能力 ,合理沟通 ,强化管理，科学评估是预防内科护理不良事件的有效途径。

简介：摘要医学技术的进步，社会经济的发展，医疗器械在临床工作越来越普及。医疗器械在给我们带来实惠的同时，也不可避免的发生不良事件。我们应该越来越重视医疗器械的不良事件。下面就简要概括医疗不良事件的定义、原因及预防措施。