简介：摘要目的探讨分析护理不良事件发生原因及防范措施。方法分析我院自2013年10月至2015年10月这段时期内发生的80例护理不良事件，找出发生护理不良事件的原因，并探讨有效的防范措施。结果80例护理不良事件中，发生原因为护理人员护理技术不过关的有12例、护理人员违反护理操作规程的有8例、护理人员临床经验不足的有11例、护理人员工作疏忽的有10例、护理人员配备不足的有17例、医院保障系统不完善的有11例、患者不配合护理工作的有11例，分别占总数的15.0%、10.0%、13.8%、12.5%、21.3%、13.8%、13.8%。所有护理不良事件发生后均及时采取了有效措施加以处理，处理效果较好，总护理满意率达到了91.3%。结论常见的护理不良事件发生原因主要有护理人员护理技术不过关、护理人员违反护理操作规程、护理人员临床经验不足、护理人员工作疏忽、护理人员配备不足、医院保障系统不完善以及患者不配合护理工作等，为了避免及减少护理不良事件，临床上应当加强防范措施，发现问题及时处理。

简介：文章针对突发事件，从急救场地的清理与物资调配、协助患者的快速分流、抓好医院现场秩序的维护、评估与总结等方面详细探讨了医院后勤应急处置的方法。

简介：摘要目的了解本院临终关怀病房近2年来患者不良事件的发生原因及影响因素，探讨如何进一步提高我院临终关怀病房不良事件质量管理控制的水平，以避免患者因不良事件而造成病情进一步恶化。方法随机抽取2013年～2015年在本院临终关怀病房住院的1000例患者病历资料，统计发生不良事件的306例次病例，从患者的一般情况、疾病特点、不良事件种类、发生不良事件的原因和不良事件处置措施等方面进行回顾性分析。结果不良事件的发生与患者年老体衰，护理人员的责任心，患者长期卧床，合并心脑血管病和晚期癌症患者及认知障碍等因素密切相关。结论患者不良事件不仅直接关系到患者疾病转归，也会对患者家庭和社会造成经济负担。为此，管理者和医护人员，应转变管理理念，强化培训教育，实行人性化管理，同时积极治疗患者原发性疾病。

简介：摘要目的通过对93例护理不良事件进行原因分析，总结事件发生的规律，发现安全体系的薄弱环节，预防类似事情发生，为质量持续改进提供依据。方法回顾某三级甲等综合医院2015年主动上报的93例护理不良事件，对不良事件分类情况、发生原因、时间特点以及护士职称与不良事件的发生情况进行研究。结果①排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床。②排在前5位的主要原因分别是评估不足、管理不当、沟通不良、培训不到位、与流程有关。③一天内发生不良事件的两个高峰时段分别为上午800—1000以及下午1400—1600。④与不良事件相关的护理人员75%为低年资护士，即护士职称越低，越容易发生护理不良事件。结论建设护理安全文化，改善系统缺失，科学设置培训内容及方法，按护患比要求配置护理人力，并实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。

简介：摘要目的探讨乳腺癌骨转移骨相关事件的综合护理。方法回顾性分析2015年6月至2016年2月乳腺癌骨转移患者30例，针对骨相关事件采取的护理经过。结果通过综合护理，10例患者的VAS评分从（7.8±2.1）降至（2.1±1.4），有统计学差异（P＜0.05）。1例患者因为咳嗽发生肋骨病理性骨折，予固定胸壁及制动。3例患者出现高钙血症，处理后症状缓解。结论乳腺癌骨转移骨相关事件的综合护理是顺利治疗必不可少的一环，有利于患者的长期生存。

简介：摘要目的研究我院在实施医疗不良事件报告制度的效果。方法回顾性分析我院自2010年1月-2015年12月医疗不良事件报告制度的实施效果。结果（1）医疗不良事件的报告例数呈上升趋势；（2）产科、重症监护室及急诊科的不良事件报告例数明显比其他的科室高,其中护理人员的不良事件报告相对较高。结论医院实施医疗不良事件报告制度,有利于发现医院医疗工作中存在的不足，提高对错误的识别能力，发布预警信息，从根源上减少医疗安全不良事件的发生，达到持续改进医疗质量的目的，报告医疗不良事件制度坚持了非处罚性的原则，充分调动了医务人员主动发现不良事件的积极性，有利于医院质量管理。

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简介：摘要目的探讨精神科住院患者意外事件原因分析。方法选取2014年12月～2015年12月在我院精神科住院并发生意外事件的患者70例进行回顾性分析。结果同期住院患者共4132例，发生意外事件70例，发生率为1.69%，其中发生意外事件的原发疾病中精神病为主（81.4%），主要意外事件类型为他伤，外逃，摔伤等，意外事件结果死亡4例，右股骨骨折2例，有肱骨骨折2例，他伤，自伤，摔伤导致的清创缝合32例。结论对于精神科住院患者，护理人员应加强看护，提高责任心，严格执行医院的各项规章制度，提高服务意识和安全意识，以减少意外事件的发生。

简介：摘要目的分析门诊护理管理和降低护理不良事件发生率的对策。方法通过回顾性分析手段对我院门诊于2014年6月～12月期间所产生的50件不良事件予以分析，将产生的原因进行分析，从而找出应对方法。结果通过分析后可知，门诊护理管理不良事件发生的原因包含门诊投诉、门诊环节较多、服务无较长周期、护理人员的整体素质以及门诊医生专业水平差异大等。结论医院门诊护理管理中应加大护理人员的培训力度，以此来提升护理人员总体素质，进而降低不良事件的发生率。

简介：摘要目的探讨儿科门诊输液中心护理风险事件的具体原因与干预效果。方法我们选取2013年8月-2014年9月期间我院儿科发生护理风险事件的150例患儿以及2014年9月-12月来我院进行输液治疗的800例患儿的临床资料进行回顾性研究。首先我们将发生护理风险事件期间的总共900例患儿设为对照组，并总结分析其发生护理风险事件的原因。其次，将后续来我院进行治疗的800例患儿设为实验组，并根据上述原因进行有针对性的护理干预。然后比较两组患儿的护理效果以及患者对护理服务的满意度。结果150例患儿占到同期所有患儿的6%。在这150例患儿中，因护理人员不足导致风险事件的患儿有58例，因医院的管理问题导致风险事件的有49例患儿，因用药问题导致风险事件的患儿有23例，因患儿及家属问题导致风险事件的患儿有20例。对观察组患儿进行护理干预后，发生护理风险事件的患儿有4例，其发生率为0.5%，患儿及家属对服务的满意度明显提高，两组相比差异具有显著性（p<0.05）。结论对儿科门诊输液患儿进行有针对性的护理干预，能够有效地提高其护理效果，减少护理风险事件的发生，提高患儿及家属的满意度，此法值得在临床上进一步推广应用。

简介：目的为了满足全国突发中毒事件技能竞赛的需求，考察省级突发中毒事件卫生应急处置能力。方法以突发中毒事件的特征为基础建立突发中毒事件桌面推演案例，运用计算机与网络技术研制开发了突发中毒事件桌面推演系统。结果该系统采用浏览器朋最务器（B／S）模式，通过网络进行试题的收发，各省参赛队伍通过互联网进行中毒技能竞赛桌面推演环节。结论中毒桌面推演系统是中毒卫生应急演练和计算机的结合，为提高中毒卫生应急处置能力和校验应急预案提供了一个很好的工具。

简介：摘要目的探讨医院护理不良事件发生的主要原因，并进行深入分析，以采取相应的防范对策，保障患者的安全。方法选取某院2010年6月-2015年6月240例护理不良事件对其分级、发生原因、责任护理人员的职称以及工作年限的分布等进行回顾性分析。结果护理不良事件以一般差错为主；沟通不畅是造成护理不良事件发生的主要原因，约占50.4%；护士是护理不良事件的主要人员，约占84.2%；工作年限在3年以内的护士最容易发生护理不良事件，约占70.9%。结论通过采取有效的护理不良事件防范措施，完善非惩罚性主动上报护理不良事件制度等，能够降低护理不良事件发生的概率。

简介：目的通过分析康艾注射液不良反应/事件的一般规律及特点，为临床安全合理用药提供参考。方法采用回顾性研究方法，对我省食品药品安全监测中心报告数据库中1906例康艾注射液不良反应/事件报告进行回顾性研究。结果本组资料老年居多(51.73%)，不良反应/事件以全身性损害为主(32.63%)，表现为过敏性休克、呼吸困难、寒战和发热等，但说明书中无相关风险提示。结论重视康艾注射液引发的不良反应/事件，完善药品说明书，提高临床合理用药水平。

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简介：摘要目的探索神经外科耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）医院感染暴发的原因及有效的预防控制措施。方法通过对感染病例临床资料的调查和病区环境、设备仪器及工作人员进行微生物采样检测，分析可能存在的传播途径。结果通过流行学调查，6例MRSA感染者3例考虑神经外科监护区感染。工作人员手、工作服、仪器设备及环境均存检测MRSA，推断环境、医疗设备污染及医务人员的手是此次MRSA医院感染暴发传播的关键因素。结论应加强MRSA的实时监控，强化手卫生、环境及设备消毒是控制医院感染暴发的关键。

简介：摘要目的研究精细化管理在降低医院护理不良事件中的应用效果。方法回顾性分析我院在2013年（实施常规护理管理）期间和2014年（实施精细化管理）期间不良事件的发生率以及不良事件的发生等级。结果2013年我院不良事件发生率为0.42%，对照组不良事件发生率为0.30%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；2014年各不良事件发生级别均明显优于2013年，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论在医院护理工作中应用精细化管理，可减少不良事件发生率，降低不良事件的严重程度，对护理质量的提高具有重要意义。

简介：摘要目的通过分析介入手术室护理不良事件发生的原因，拟定防范对策，以杜绝或减少介入手术室护理不良事件的发生。方法选取本院2014年1月至2014年12月行介入手术的176例患者为对照组，针对本组患者在介入手术室出现的护理不良事件进行原因分析，并制定相应的对策；再选取2015年1月至2015年12月行介入手术的203例患者为观察组，采用制定的防范对策，比较两组介入手术室护理不良事件的发生情况。结果观察组护理不良事件发生率明显低于对照组。结论随着介入手术的不断发展，加强介入手术室护理不良事件的原因分析，采取有针对性的防范对策，保证介入手术患者和护理人员的安全。