简介：摘要随着国家新课程标准改革的不断推进，对小学教育提出了更高的要求。小学生正处于人生观和道德品质养成的重要阶段，需要教师加强引导，将道德与法治课程与教学实际相结合，为学生形成良好的道德规范以及身心健康的全面发展提供积极影响。和其它学科不同，道德与法治更偏重于教学过程中的实践性，如今小学教师已经意识到实践性教学在道德与法治课程上的重要意义，但是在实践性教学的实施上还存在着偏重形式化、缺乏趣味性等诸多问题，本文针对小学道德与法治实践性教学方法做出探讨，旨在为小学道德与法治课程教学的有效性做出贡献。

简介：摘要目的总结在靶向药物治疗基础上单中心转移性肾癌的多学科诊疗经验。方法回顾性分析2007年12月至2019年2月中山大学肿瘤防治中心经多学科诊疗团队(multi-disciplinary team，MDT)诊治的168例转移性肾癌(metastatic renal cell，mRCC)患者的临床数据。根据治疗方式将患者分为3组。单纯靶向药物治疗(A组)76例，男55例，女21例；年龄52(17～73)岁；透明细胞癌60例，非透明细胞癌16例；国际转移性肾细胞癌联合数据库(International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database consortium，IMDC)预后评分低危11例，中危48例，高危17例；初诊时即有转移44例；行原发灶切除术63例。靶向药物治疗＋局部治疗(B组)66例，男55例，女11例；年龄54(21～86)岁；透明细胞癌49例，非透明细胞癌17例；IMDC预后评分低危13例，中危39例，高危14例；初诊时即有转移32例；行原发灶切除术56例。靶向药物治疗＋局部治疗＋免疫治疗(C组)26例，男19例，女7例；年龄52(23～83)岁；透明细胞癌15例，非透明细胞癌11例；IMDC预后评分低危9例，中危13例，高危4例；初诊时即有转移9例；行原发灶切除术26例。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。一线靶向治疗药物为舒尼替尼、索拉非尼、阿昔替尼。舒尼替尼50 mg，每日1次，用药4周停2周；索拉非尼400 mg，每日2次；阿昔替尼5 mg，每日2次。接受舒尼替尼、索拉非尼、阿昔替尼一线治疗者分别为103、18、39例。靶向药物治疗时间均>6个月。免疫治疗采用派姆单抗(Pembrolizumab)2 mg/kg静脉应用，每3周1次，或低剂量(20 mg)派姆单抗孵育经体外扩增后的自体外周血树突状细胞细胞因子诱导杀伤细胞(dendritic cells cytokine induced killer，DC.CIK)，每周1次，4次后改为每2周1次。18例采用DC.CIK，8例采用派姆单抗。局部治疗方式包括立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)和外科治疗(手术切除或能量消融治疗)。根据靶向药物治疗效果，转移灶部位、数量、与周围器官关系，以及患者的意愿，经MDT专家讨论后决定局部治疗方式。92例接受局部治疗，其中单纯外科治疗34例，单纯SBRT 37例，外科治疗＋SBRT 21例。比较3组的疗效和不良反应情况，分析不同治疗方法与患者总生存时间(overall survival，OS)的关系。结果168例中位随访23个月(6～117个月)。中位无进展生存时间(progression free-survival，PFS)为18.3个月，中位OS为33.5个月；2年生存率为66%，5年生存率为35%。A、B、C组的中位OS分别为29.8个月、44.6个月和未达，2年生存率分别为58%、67%和89%，5年生存率分别为12%、46%和57%。在靶向药物治疗的基础上接受联合治疗者的预后均优于单纯靶向药物治疗者，5年总OS分别为51%和11%。C组的中高危mRCC患者预后明显优于A、B组。在接受免疫治疗的患者中，靶向药物治疗联合DC.CIK与联合派姆单抗的中位OS分别为49.1个月和53.1个月，差异无统计学意义(P＝0.541)。单因素分析结果显示，OS与IMDC评分、原发灶切除、治疗模式相关(P<0.05)。多因素分析结果显示，OS与治疗模式、原发灶切除显著相关(P<0.05)，靶向药物治疗＋免疫治疗＋局部治疗可使mRCC患者死亡风险下降约60%(HR＝0.39，95%CI 0.17～0.89，P＝0.026)。78例使用靶向药物治疗发生3～4级不良反应，12例因无法耐受一线靶向药物治疗不良反应而停药或换药。16例采用靶向药物联合免疫治疗发生3～4级药物不良反应，主要为疲乏8例次、白细胞降低4例次、血小板降低3例次、转氨酶和胆红素升高3例次。靶向药物治疗联合DC.CIK治疗的严重不良反应发生例数少于联合派姆单抗治疗(6例与12例)，特别是显著降低了血液学毒性(2例与5例)和肝毒性(0例与3例)，差异均有统计学意义(P<0.05)。外科治疗后出现Clavien Ⅲ～Ⅳ级并发症16例次，主要为感染和切口延期愈合6例次、不全肠梗阻4例次，围手术期输血15例次。SBRT治疗后6例出现美国放射肿瘤协作组评分(Radiotherapy Oncology Group，RTOG)3级不良反应，其中骨髓抑制4例，皮肤反应和放射性神经炎2例，未观察到≥4级不良反应。结论在靶向药物治疗基础上联合免疫治疗和局部治疗的mRCC患者预后明显优于采用单纯靶向药物治疗的患者。经MDT诊疗的综合治疗可使mRCC患者生存获益。

简介：摘要目的探讨根治性前列腺切除术(RP)后2014版国际泌尿病理协会(ISUP)病理分级较前列腺穿刺活检病理分级升高的预测因素。方法回顾性分析2017年1月至2018年12月中山大学肿瘤防治中心收治的205例前列腺癌患者的临床病理资料。中位年龄66(45～81)岁。中位PSA 17.16(0.89～1 254.00)ng/ml。中位前列腺体积36.4(4.1～152.1)ml。患者均行前列腺穿刺活检，中位穿刺针数10(1～15)针；中位穿刺Gleason评分7(6～10)分；中位穿刺病理ISUP分级3(1～5)级，其中1级49例(23.9%)、2级52例(25.3%)、3级20例(9.8%)、4级47例(22.9%)、5级37例(18.0%)。患者均行RP治疗。根据RP术后病理ISUP分级是否升高分为2组，采用logistic多因素回归分析病理ISUP分级升级的预测因素，应用受试者工作特征曲线(ROC)确定预测RP术后病理ISUP分级升级的穿刺病理ISUP分级截断值。结果本研究205例RP术后中位Gleason评分7(6～10)分，中位病理ISUP分级3(1～5)级，其中1级24例(11.7%)、2级51例(24.9%)、3级56例(27.3%)、4级20例(9.8%)、5级54例(26.3%)。与穿刺病理ISUP分级比较，205例中RP术后病理ISUP分级升高73例(35.6%)、一致91例(44.4%)、降低41例(20.0%)。穿刺病理ISUP分级是RP术后ISUP分级升高的独立预测因子(OR＝0.496，P<0.001)。穿刺病理ISUP分级预测RP术后病理ISUP分级升高的ROC曲线下面积为0.746(95%CI 0.680～0.812)。当穿刺病理ISUP分级≤2级时，RP术后发生ISUP分级升高的可能性较大，敏感性为75.3%，特异性为65.2%。101例穿刺病理ISUP分级≤2级患者中58例(57.4%)RP病理ISUP分级升高；67例穿刺病理ISUP分级为3～4级患者中仅18例(26.9%)RP病理ISUP分级升高。结论穿刺病理ISUP分级≤2级的前列腺癌患者RP术后出现ISUP分级升高的可能性较大。

简介：摘要目的探讨三维手术规划系统引导机器人辅助选择性血管阻断肾部分切除术（RASPN）治疗完全内生型肾肿瘤的安全性与可行性。方法回顾性分析2018年11月至2021年8月中山大学肿瘤防治中心泌尿外科收治的32例在三维手术规划系统引导下行RASPN的完全内生型肾肿瘤患者的临床资料。男性21例，女性11例，年龄［M（IQR）］45.0（17.5）岁（范围：30~68岁）。肿瘤位于左侧15例，右侧17例。肿瘤最大径27.5（13.0）mm（范围：14~50 mm）。R.E.N.A.L.评分10.0（1.8）分（范围：7~11分）。术前估算肾小球滤过率105.5（15.7）ml·min-1·（1.73 m2）-1［范围：71.1~124.8 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。术前完善三维重建及手术规划，主要包括肿瘤立体定位、明确肿瘤滋养血管、预测集合系统或血管损伤（2 mm间距法，即距肿瘤<2 mm的集合系统或血管可能被损伤）。结果32例患者均在三维手术规划系统引导下完成RASPN，无中转开放手术或改行根治性肾切除术病例。所有患者实现肿瘤快速定位及选择性血管阻断，分支动脉阻断时间24.5（15.4）min（范围：12~60 min），术前规划阻断血管与术中实际阻断血管的符合率为95.0%（57/60），无中转肾动脉全阻断者。2 mm间距法预测集合系统损伤的灵敏度和特异度分别为13/15和17/17。手术时间185（48）min（范围：76~295 min）。术中估计出血量200（350）ml（范围：20~800 ml），无术中输血病例。1例术中行肾静脉修补。术后出血相关的Clavien-Dindo Ⅱ级和Ⅲa级并发症各1例，无术后尿瘘者。术后住院时间3（0）d（范围：2~10 d）。1例透明细胞癌手术切缘阳性。随访时间15.4（13.9）个月（范围：3~35个月），术后末次肾小球滤过率为103.9（18.5）ml·min-1·（1.73 m2）-1［范围：75.8~122.3 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。无患者发生肿瘤复发或转移。结论对于完全内生型肾肿瘤RASPN，三维手术规划系统有助于术者判断肿瘤位置、明确肿瘤滋养血管、预测集合系统或血管损伤，进而精准切除肿瘤、保护术后肾功能、减少围手术期尿瘘及出血并发症，用于术前规划安全可行。