简介：目的：分析重症患者转运时不良事件发生情况，为重症患者安全转运提供依据。方法收集我院2010年1月-2013年12月急性生理学及慢性健康状况评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）Ⅱ评分≥15分转运患者369例，其中重症医学科参与转运158例。确定转运不良事件标准为到达目的地时：心率变化≥30%；收缩压＜90mmHg，调整治疗5min后血压仍不能恢复者；出现严重缺氧并经皮氧饱和度≤80%者；需要紧急气管插管及心肺复苏者；入科30min内死亡者。计算不良事件发生率。结果不良事件出现13例，发生率为3.5%。主要为缺氧、循环不稳定、不适宜搬动状态下转运等因素导致转运不良事件的发生。而重症医学科参与转运未发生不良事件，其中包括空中转运3例（飞行时间＞2h）、长途转运（路程10h以上）3例。结论转运前必须经过认真评估，做好充分转运准备，对可能的突发事件要有处理预案。经过转运培训，有经验的医护人员参与转运可减少不良事件的发生。

简介：[摘要]目的：分析安全转运护理对急诊危重患者院内转运不良事件及转接质量的影响。方法：选取2020.1-2023.5在我院接受治疗的28例急诊危重患者作为分析对象，随机分为观察组（安全转运护理方法）与对照组（常规护送方法），每组14例。分析两组患者不良事件和转接质量评分。结果：观察组出现不良事件概率低于对照组，观察组转接质量分数高于对照组（P＜0.05）。结论：采用安全转运护理急诊危重患者，有利于降低转运不良事件，提升转接质量，值得在临床应用。

简介：摘要：目的 研究多学科协作护理对急诊危重患者院内转运时间及转运不良事件的影响。方法 本次研究中重点选取了2020年1月至2020年5月期间88例在我院进行治疗的急诊危重症患者为对象，将其随机分为对照组（n=44）和观察组（n=44）。对照组使用常规护理，观察组使用多学科协作护理，对比两组中患者转运时间和不良事件出现率。结果 对照组转运时间长于观察组，组别数据对比有意义（P＜0.05）。对照组中患者转运不良事件发生率高于观察组，组别数据对比有意义（P＜0.05）。结论 在对急诊危重症患者进行护理时，使用多学科协作护理措施可显著缩短患者转运时间，降低患者转运不良事件出现率，值得推广。

简介：摘要目的通过分析体外膜肺氧合（ECMO）支持危重患者转运的不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高ECMO患者转运安全和制订相应防范措施提供依据。方法应用自行设计的ECMO患者转运观察表格收集数据，回顾性研究2013年1月至2017年6月北京朝阳医院ECMO团队实施ECMO患者转运的患者不良事件的发生率，根据不良事件的发生的原因和对患者可能造成的危险进行分类分析，从而提出可行的预防措施。结果共实施53例ECMO患者转运，不良事件共发生18例占33.96%，其中院内转运不良事件的发生率为34.21%（13/38），院际转运发生率为33.33%（5/15），在ECMO患者转运中无患者死亡。在ECMO患者转运发生的不良事件中，发生的原因主要与转运人员、转运设备和患者相关，各占1/3；其中用物不全4例占22.22%和蓄电池、电源问题3例占16.67%，这两种不良事件最为突出；按对患者造成的危险度分类，3级危险度的不良事件6例占33.33%。结论基于我院ECMO患者转运团队和转运流程实施ECMO院内转运和院际转运是安全可行的。但ECMO患者转运中发生高风险或危及生命的突发不良事件是不可避免的。通过对ECMO团队规范培训，转运前进行充分评估，使用ECMO患者转运核查单，并严格执行各项转运流程及规范，可能会降低ECMO患者转运的不良事件的发生率。

简介：【摘要】目的：探究急诊危重患者院内转运不良事件发生情况及相关危险因素。方法：将2019年3月1日——2021年11月30日期间，在我院急诊科进行诊疗的危重患者160例作为研究对象。记录这些患者院内转运不良事件发生情况和危险因素，并对其进行整理、分析。结果：本次发生不良事件的主要因素为转运设备问题，其次为院方管理不力。通过单因素分析得知，转运不良事件的发生与转运时间和供氧设备携带密切相关；转运中涉及到的其他因素与不良事件的产生没有相关性，包括患者基本资料、机械通气、输注相关药物、输注泵数量、快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）、早期预警评分（NEWS）等。通过多因素分析表明，可诱发不良事件发生的危险因素为转运总用时长和供氧设备携带。结论：在急诊危重患者院内转运过程中，转运总用时和供氧设备携带是诱发不良事件发生的危险因素。

简介：摘要目的观察呼吸科危重患者院内转运情况，实施分级转运模式，探讨其对不良事件等方面影响。方法借助数字表法将2018年1～12月该院呼吸科重症接受院内转运患者88例随机分为两组，对照组行常规转运，研究组实施分级转运，比较两组院内转运时间、不良事件率及接收科室满意度。结果研究组转入CT科室(13.0±2.5)min、重症监护病房(20.1±3.2)min、介入科室(12.5±2.8)min、手术科室(10.0±2.1)min、普通病房(18.7±3.5)min时间均短于对照组转入CT科室(16.9±2.8)min、重症监护病房(28.9±4.3)min、介入科室(16.1±3.0)min、手术科室(15.1±3.5)min、普通病房(23.6±4.2)min时间(P<0.05)；研究组不良事件发生率(2.3%)低于对照组不良事件发生率(38.6%)(P<0.05)；研究组满意度93.2%高于对照组满意度61.4%(P<0.05)。结论呼吸科危重患者院内转运时实施分级转运模式，可有效缩短转运时间，减低不良事件率，提高接收科室满意度，该模式在临床中具有较高应用价值。

简介：摘要：目的 探讨对呼吸科危重症有院内准运治疗需求的患者采取分级转运模式的效果及其对不良事件发生率的影响。方法 择选2019年7月至2021年7月期间在我院住院的82例呼吸科危重症患者将其按照数字表登记的奇偶数序号分成对照组和观察组，每组41例患者。对照组实施常规转运模式，观察组实施分级转运模式。观察两组的转运时间、交接时间和转运交接质量评分情况，比较两组患者转运期间不良事件的发生概率。 结果 观察组患者转运时间和交接时间短于对照组，转运交接质量评分高于对照组，转运期间不良事件的发生率显著较对照组低，各指标组间对比差异较大，有统计学意义（P均

简介：【摘要】目的：探究危急重症患者应用优化转运流程对其生存质量和护理不良事件的影响。方法：回顾分析我院2020年5月~2021年10月收治的92例危急重症患者临床资料，按入院顺序将其分组，对照组（n=46例）采用常规转运流程干预，观察组（n=46例）采用优化转运流程干预，对比两种干预方式的差异性。结果：观察组APACHEⅡ评分和护理不良事件发生率均低于对照组（P＜0.05）。结论：优化转运流程可明显减少护理不良事件的发生，改善危急重症患者预后，提高生存质量。

简介：【摘要】：目的：研究品管圈在急诊危重患者安全转运中的价值及不良事件发生率。方法：根据入院先后顺序将2018年7月至2019年6月期间本院接收的急诊危重患者106例分为两组，对照组52例（2018年7-12月收治）实施常规经验性转运护理，观察组54例（2019年1-6月收治）实施品管圈管理。将两组的不良事件发生率、患者投诉率进行比对。结果：观察组患者的不良事件发生率、投诉率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在急诊危重患者安全转运中应用品管圈管理的临床价值高，可降低不良事件发生率。

简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要“人非圣贤，孰能无过”全球卫生组织已经达成共识，完全杜绝差错和不良事件是不可能的。护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷。在处理事件的过程中，有效的沟通是问题迎刃而解的关键。目的通过对护理不良事件进行根本原因分析，从而吸取经验教训，完善制度和改进工作流程，杜绝医疗纠纷。方法对2016年普外科护士给患者注射临近过期的胸腺五肽的护理不良事件原因进行回顾性分析。全科护士进行学习讨论，改善免疫抑制剂贵重药物使用流程，告知护士发生问题的根源，从而引起警惕。结论分析有效的沟通是解决问题的关键，提高了护理质量，保障患者安全，医患和谐。

简介：【摘 要】目的：研究神经外科重症患者院内转运接受基于改良早期预警评分干预对院内转运时间以及不良事件发生情况的影响。方法：选取2022年4月至2023年4月期间医院100例神经外科重症监护室院内转运的患者为研究对象，随机分为试验组和参照组，各50例。参照组患者给予常规转运方式，试验组患者给予改良早期预警评分下的院内转运，对比两组患者转运时间、不良事件发生情况以及患者家属满意度。结果：试验组转运时间少于参照组（P＜0.05）；试验组不良事件发生率低于参照组（P＜0.05）。结论：对神经外科重症患者院内转运时实施改良早期预警评分，可尽可能快速完成转运，保障转运的安全，值得运用。

简介：摘要目的就护理不良事件的原因进行分析。方法选择我院自2012年1月~2012年l2月收集的115起护理不良事件，根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级。结果本研究中有0起Ⅵ级,0起V级，0起Ⅳ级，10起Ⅲ级,33起Ⅱ级，53起I级，19起0级。不良事件所涉当事人的工作时间为3起>15年，10起11年～15年，12起6年～l0年，25起2年～5年，65起<2年；职称为5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。结论对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效。

简介：摘要目的分析妇产科1例护理不良事件发生的原因,为妇产科护理风险管理提供依据。方法对我科室1例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与责任心不足、对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度、临床经验不足、未做到规范带教、法律意识淡漠等因素有关。结论为减少护理不良事件,提高护理安全,应加强护士基本技能培训、强化查对制度落实。

简介：摘要针对一次不良事件讨论，进行分析，总结经验及防治措施。

简介：摘要医疗不良事件报告制度在我国尚未完善，与发达国家比较相对滞后，倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度，对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是有利的；畅通的医疗不良事件报告系统，能促进护理质量和病人安全，达到护理信息的共享化，可有效降低了护理不良事件漏报率，最终达到减少护理错误，提高护理质量，确保病人安全的目的。

简介：摘要目的药品不良反应监测中心对药品不良反应/不良事件报告分析评估及药品不良反应认知度调查中发现的问题进行分析，探讨有效的干预方法和措施，可以促进临床合理用药、提高医疗机构管理者对药品不良反应上报工作的重视、加强卫生行政部门的督导。方法对比分析干预前后用药的合理性、医务人员对药品不良反应的认知度、行政管理干预的方法。结果干预后，不和理用药例数下降，护理操作冲管率达100%，药师干预率100%，卫生行政部门对全师医疗机构药品不良反应工作督导率为100%，药品不良反应监测中心对十四家医疗机构开展培训2次。结论在采取干预措施后，在一定程度上对提高医务人员的专业素质、拓宽药师为患者和医师及护士的服务内容、提高医疗机构管理质量有一定的实际意义。

简介：摘要高效、安全的转运站运营管理是确保物流顺畅通行的基础，科学有序的安全应急管理体系对提高物流运输的安全性、具有重要的理论意义和实用价值。本文通过分析转运站运营中存在的社会安全突发事故的实际情况，获取提高运输安全应急处突能力的具体措施，最终提升其服务的水平和安全保障能力。

简介：摘要目的主动发现护理工作中的缺陷,建立相应的反馈机制以便提高护理工作质量与安全，防范可能出现的护理差错事故。方法于2009年1月始制定和实施护理不良事件主动报告制度，加强质量细节管理，观察统计实施前后（2009.1～2010.12）的年度护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉。结果实施护理不良事件主动报告制度后护理缺陷、投诉显著下降，护理质量与病人满意度均有明显提高。结论护理不良事件主动报告能有效地提高护理服务质量，防范和杜绝护理差错事故。

简介：摘要在医疗服务中，护理人员与病人交流接触的机会多，时间长，加之护理工作繁忙琐碎及操作的重复性，因而发生护理不良事件与护患纠纷的机会随之增加。为了提高服务质量，确保病人安全，避免和防范护理不良事件，减少护患纠纷是护理管理的重点。