简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

简介：摘要目的探讨不良事件发生的原因，采取相应的防范措施，保障患者的安全。方法分析我院2015年1月到2016年12月69例不良事件的分类、原因、责任护士的职称、分布科室进行分析，结果排前三位的是跌倒、非计划拔管、用药错误。结论加大核心制度落实的督查力度,强化年轻护士的专业知识及技能水平,提高护士的风险防护意识,可有效地控制和减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的分析ICU护理不良事件发生的原因，探讨有效的防范措施，减少护理不良事件的发生。方法对我院ICU2010年12月至2012年12月发生的58例护理不良事件进行分析总结。结果护理不良事件的发生与护理人员责任心不强，专业知识欠缺，人员资源不足等有关。结论加强ICU护理管理，提高护理人员专业水平，合理的人员配置，可有效预防ICU护理不良事件的发生。

简介：摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手，通过报告体系的建设，鼓励上报并积极有效地处理不良事件，有利于持续改进，提高医院病人安全，营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。

简介：摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下

简介：摘要目的分析护理不良事件的发生原因，提出相应防范对策，减少护理不良事件，为护理安全提供保障。方法对本院2014年～2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关，发生不良事件护士工作年限0～3年占63.29%，4～5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论加强护理人员安全知识培训，认真落实护理核心制度，实施非惩罚性护理不良事件上报制度，进行有效的护理管理，加强护患沟通，均能减少不良事件的发生率，提高护理安全。

简介：摘要目的探讨药品不良反应/事件发生的原因及对策，促进临床合理用药。方法通过分析我院2017年上报的270例药品不良反应/事件分析报表，总结药品不良反应/事件发生原因及防范措施。结果静脉给药方式是引发ADR/ADE的重要原因；老年患者的ADR/ADE发生率高，应慎重用药；重视抗感染药物的合理应用；抗肿瘤药物应用要谨慎合理；发生药品不良反应要积极上报。结论临床应重视药品不良反应/事件并采取相应措施，保障临床用药安全。

简介：摘要目的了解本院药品不良反应发生的一般情况及特点，促进我院药物的合理使用,提升药物治疗水平。方法对我院收集的195例药品不良反应报告分别对ADR类型、患者的性别、年龄、给药途径、药品种数、ADR累及器官或系统及临床表现等进行统计、分析。结果195例ADR报告中，以医师报告为主；大于60岁的患者ADR发生率最高37.43%，静脉滴注是引起ADR的主要途径，占89.23%；抗菌物药发生率ADR最高，占21.54%。结论医务人员应重视ADR的报告及监测工作，合理应用抗菌药物及静脉注射剂，重点关注特殊人群用药，减少ADR发生，确保患者用药安全。

简介：摘要目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨放射科医疗不良事件状况，分析原因，提出改进方案。方法回顾性分析本院2011年10月～2013年12月发生的医疗不良事件109起，采用SH9分类法进行分级评价，分析事件类型。结果治疗错误事件发生率（34.86%）＞设备使用事件发生率（24.77%）＞医患沟通事件发生率（21.10%）＞信息传递错误事件发生率（10.09%）＞医疗事故检查事件发生率（4.59%）＞其他事件发生率（2.75%）＞导管事件发生率（1.83%），Ⅲ级未造成后果事件发生率（75.23%）＞Ⅳ级隐患事件发生率（15.60%）＞Ⅰ级警告事件发生率（5.50%）＞Ⅱ级不良后果事件发生率（3.67%）。结论放射科医疗不良事件的防控形势较为严峻，应当加强设备的日常维护，要求医师严格遵守规章制度，强化风险防范意识，提高责任心，转变理念，及时开展医患沟通和培训。

简介：摘要目的探讨如何避免护理工作中不良护理事件的发生。方法回顾性分析2012-2014年护理不良事件上报表中前4位的护理不良事件363例，按照发生的类别、分布科室、时间段及原因进行归纳、分析和探讨。结果363例护理不良事件按类别发生前4位的是管道脱落、跌倒、护理操作和坠床；按每天4个时段不良事件发生的高发时间段是1800—800；按内科、外科和医技科室统计，内科发生数量高于外科；主要原因是医患安全意识不强，护士的综合素质有待提高，患者及家属参与安全管理主动性不够。结论建立安全管理屏障，加强护士培训，强化安全意识，合理调配人力资源，加强健康宣教，引用前瞻性风险管理，抓住根因，从源头制定改进措施，是降低护理不良事件发生的根本，从而提高护理质量，确保患者安全。

简介：摘要目的以颅脑损伤为典型病例，讨论脑外科护理的潜在风险以及不良事件，旨在防范此类事件发生。方法选择自2010-01至2011-01于我院脑外科就诊的颅脑损伤病人65例。进行回顾性分析，对其中R组30例患者进行护理风险评估明确风险因素，制定防范措施；对S组35例患者执行常规护理。比较两组患者随访的各项指标。结果执行风险评估患者的不良事件发生率与常规护理患者的存在明显差异（P＜0.05）。结论根据脑外科护理中潜在的风险，制定实际而有效的防御措施，可减少纠纷发生。

简介：摘要目的探讨在院跌倒不良事件的危险因素及防范措施。方法对2011年12月-2012年12月在我院住院的12例跌倒事件进行回顾性分析。结果造成跌倒的主要原因有安全宣教不到位及医院环境因素3例（25%）、病人自身因素3例（25%）、陪护及家属因素2例（16.67%）、护士自身因素护士人力资源相对不足4例（33.33%）。结论加强护士安全培训，对患者家属、及陪护进行有效的宣教能有效降低跌倒的发生率。

简介：

简介：摘要目的分析北海市2009-2010年药品不良反应/事件（ADR/ADE）发生特点及相关因素，为临床安全用药提供参考依据。方法采用回顾性分析对北海市2009-2010年收集565例ADR/ADE报告进行统计分析。结果565例ADR/ADE中，女性多于男性；给药途径以静脉滴注易引发药品不良反应最多；涉及的药物种类以抗微生物药物居首位；累及系统-器官以皮肤及其附件损害最为常见。结论加强药品不良反应监测，提高临床合理用药水平，保证公众用药安全。

简介：摘要神经外科护理因其特殊性护理强度高、难度大、复杂程度高、是护理工作中比较难、易出现护理不良事件的工作。神经外科护理不良事件主要表现为意外拔管、静脉炎、仪器管理和使用不当、基础护理不到位、用药错误、轻度压疮、病情发现不及时等问题。研究和分析神经外科护理不良事件并作出应对措施，是减少护理风险，提高护理效果的重要举措。

简介：摘要宫内节育器（IUD）在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史，由于IUD具有安全、有效、长效、经济，不影响再次生育等优点，被广大育龄妇女所接受。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的原因及其相关因素。方法对2011年1月-2012年12月发生的64例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件发生分类较高的是用药错误19起，（29.69%），投诉纠纷5起(7.81%），针刺伤5起，（7.81%），导管脱落5起，（7.81%）；高发科室五官科、骨外科、内分泌科；高发人群依次为工作3年以下的护士（31.08%）、工作3-5年的护士（40.58%）、工作5-10年护士（9.46%）、10年以上的护士（8.11%）、其他（10.81%）。结论加强对重点科室、重点环节、重点人群、重点时间段的管理，合理配置人力资源，可以有效减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨PDCA循环在护理不良事件管理中的应用效果。方法运用PDCA循环对护理不良事件进行管理，同时将护理隐患和不良事件进行分类。结果运用PDCA循环对护理不良事件进行管理后，2015年对患者产生影响的护理不良事件（Ⅲ类事件）占比为25.00%，较前降低（2014年为52.78%、2013年为61.54%）。结论运用PDCA循环对护理不良事件进行管理，可鼓励护士对不良事件进行上报，降低不良事件对患者产生的影响。