简介：摘要目的探讨用药错误护理不良事件原因分析及相关对策。方法选取2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观察对象，其中80例（35.87%）为用药差错，其中无一例对患者发生伤害，分析发生错误的原因，并提出针对性的防范措施。结果80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转录错误5例（6.2%）。结论明确用药错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积极落实相关管理制度，提升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命安全。

简介：目的：构建一套标准的不良事件管理体系，以提升医院管理水平，保障患者安全。方法成立护理不良事件管理委员会和质量管理小组，完善护理不良事件报告系统，开展全员医护人员不良事件培训，形成一套符合JCI评审标准的不良事件管理体系。结果护理不良事件上报从2014年1月份的80例（6.02%）上升到2014年12月份的142例（10.68%）。不良事件管理系统实施后，医护人员不良事件知识理论知识得分及不良事件督查得分均较实施前提高（P〈0.01）。结论护理不良事件管理体系的构建有利于促进医护人员上报不良事件，提高医护人员不良事件管理理论知识水平和督查得分，对维护患者安全和提高护理质量有促进作用，值得进一步推广和应用。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果在2012年间我院发生一例严重护理不良事件。结论杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。

简介：摘要对差错事故发生的原因进行了分析，针对常见的差错事故原因，提出了有效的防范措施，从而更好的完成护理工作。

简介：目的：探讨ICU护理不良事件原因，提出针对性的安全管理方法。方法：采用回顾性分析方法，对2012年、2013年我院开展无责上报与循证持续改进制度前后ICU病房发生的护理不良事件进行对比分析。结果：2013年医嘱交代遗漏2例（18.18%）、给药失误1例（9.09%）、非计划拔管6例（54.55%）、器械操作致伤0例低于2012年19例（25.33%）、8例（10.67%）、29例（38.67%）、10例（13.33%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管40.70%、医嘱交代遗漏24.42%、器械操作致伤11.63%、给药失误10.47%、药物渗漏3.49%与误吸2.33%。结论：医院通过无责上报制度掌握ICU护理不良事件发生特点，循证分析发现潜在原因，提出针对性的改进措施以持续改进，成效显著。

简介：摘要目的探讨分析护理不良事件发生原因及防范措施。方法分析我院自2013年10月至2015年10月这段时期内发生的80例护理不良事件，找出发生护理不良事件的原因，并探讨有效的防范措施。结果80例护理不良事件中，发生原因为护理人员护理技术不过关的有12例、护理人员违反护理操作规程的有8例、护理人员临床经验不足的有11例、护理人员工作疏忽的有10例、护理人员配备不足的有17例、医院保障系统不完善的有11例、患者不配合护理工作的有11例，分别占总数的15.0%、10.0%、13.8%、12.5%、21.3%、13.8%、13.8%。所有护理不良事件发生后均及时采取了有效措施加以处理，处理效果较好，总护理满意率达到了91.3%。结论常见的护理不良事件发生原因主要有护理人员护理技术不过关、护理人员违反护理操作规程、护理人员临床经验不足、护理人员工作疏忽、护理人员配备不足、医院保障系统不完善以及患者不配合护理工作等，为了避免及减少护理不良事件，临床上应当加强防范措施，发现问题及时处理。

简介：摘要：目的：探讨和分析神经内科护理中所发生的护理不良事件的原因，并对其不良事件的管理和控制采取相应的防范措施。方法：选取 2015年 3月到 2016年 1月在我院治疗的神经内科患者 80位，并将其随机分为人数相等的观察组和对比组。对观察组的护理人员进行一个护理不良事件的管理与控制措施的培训和考核之后再对患者进行护理，对对比组的护理人员不作任何培训和考核，并对两组护理人员的不良事件进行评比。结果：通过对比调查，观察组的不良事件对比组少得多，有统计学意义。结论：给护理人员进行一个护理培训和考核之后再对其患者进行护理，能使护理不良事件减少很多，不良事件的管理与控制措施值得在神经内科护理上推广。

简介：摘要目的探讨肝胆外科不良事件发生原因及防范对策。方法将我院2013年1月—2015年1月收治的502例肝胆外科患者依据护理方式差异分组，对比两组护理效果。结果观察组护理不良事件与护理投诉发生率分别为0.40%与0.79%，对照组此两项分别为3.20%与4.40%，组间差异均具显著性（P<0.05）。结论将新的护理管理改革方案应用于肝胆外科，完全有利于临床护理质量的全面提升与护理风险率的降低，以及护患关系的和谐健康发展。

简介：【 摘要 】 护理不良事件是指在护理过程中发生的与护理有关的伤害，任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，并可能引起护理纠纷或事故的事件。新生儿学的研究对象是一个特殊的群体。由于种种原因，不良事件在中国时有发生。本文对新生儿儿科护理不良事件的原因进行了总结、探讨和分析，并提出了相应的预防对策，以期改善我国新生儿儿科护理的现状。

简介：（鞍山市汤岗子医院药剂科辽宁鞍山114048）摘要目的分析中药注射剂不良事件（ADE）以及产生药物不良反应（ADR）的临床相关因素。方法采用回归性研究方法，对我院2005年1月—2011年1月收到的中药注射剂不良事件报告89例进行分析，对其用药情况，年龄，不良反应级别，ADR累及系统-器官等临床相关因素进行汇总分析。结果89例ADE中，用药环节存在不当36例，正确用药情况下ADR53例，涉及21种中药注射剂。ADR集中在青壮年，以皮肤反应和寒战发热为主，2小时内速发型过敏反应占多数。结论用药不当仍在中药注射剂不良事件中占较高比例，容易被临床所忽视，需重视临床用药环节的正确性和合理性。

简介：摘要护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、烧伤以及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题成为卫生保健体系和社会大众关注的焦点间题之一。我院为了给病人创建一个安全、有效地健康服务体系，确保病人安全，进一步提高医疗护理质量，于２０１３年初建立了＂患者安全目标管理方案＂、＂护理不良事件报告制度＂。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

简介：摘要：目的： 回顾性分析儿科护理中不良事件的发生原因，采取针对性地防范措施。 方法： 回顾性分析在本院发生的 124 例不良事件，针对不良事件发生原因进行有效分析，达到减少不良事件发生率，提高护理质量的目的。 结果： 在儿科护理过程中出现不良事件发生率最高的前三位分别为给药错误、违规操作、转抄、执行医嘱错误，且上述不良事件大多发生于工作年限 0-3 年护理人员中。 结论： 针对儿科不良事件的原因进行有效分析，为了避免发生类似事件医院以及科室都需要工作流程优化，对护理人员展开分层培训，进行医院信息系统完善，合理安排人力资源等相关措施，进行护理质量的提高。

简介：

简介：摘要目的研究分析在临床中发生护理不良事件的原因，提出相应的防范措施，为其临床应用和研究提供理论依据。方法对2014~2016本院发生的90例不良事件的类型、发生原因以及发现人或当事人工作年限构成等方面进行分析研究。结果护理不良事件的发生主要分为护理人员、护理管理、患者及环境、布局等方面的因素，其中发现人/当事人工作年限仅0~5年的低年资护士占68.89%，71.11%的非计划拔管发生在中夜班。结论认真落实护理核心制度，加强护理人员业务培训，提高护理人员综合素质，继续实施非惩罚性上报制度，加强临床护理工作的管理，合理有效沟通，均能有效减少护理不良事件的发生，营造一个安全、完整的、护患满意的医疗护理体系。

简介：摘要目的通过本院2014年上报159例护理安全不良事件进行分析，探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法对发生的护理不良事件进行根因分析。结果159例护理不良事件种由于护士未严格执行查对制度所造成的有99例，占62.26%，主要原因与系统原因、个人原因有关。结论对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

简介：摘要目的了解本院临终关怀病房近2年来患者不良事件的发生原因及影响因素，探讨如何进一步提高我院临终关怀病房不良事件质量管理控制的水平，以避免患者因不良事件而造成病情进一步恶化。方法随机抽取2013年～2015年在本院临终关怀病房住院的1000例患者病历资料，统计发生不良事件的306例次病例，从患者的一般情况、疾病特点、不良事件种类、发生不良事件的原因和不良事件处置措施等方面进行回顾性分析。结果不良事件的发生与患者年老体衰，护理人员的责任心，患者长期卧床，合并心脑血管病和晚期癌症患者及认知障碍等因素密切相关。结论患者不良事件不仅直接关系到患者疾病转归，也会对患者家庭和社会造成经济负担。为此，管理者和医护人员，应转变管理理念，强化培训教育，实行人性化管理，同时积极治疗患者原发性疾病。

简介：摘要目的对护理不良事件的类型、原因进行分析，并探讨相应的对策。方法对我院2014年1～12月收到的科室报告中的护理不良事件进行统计分析。结果不良事件中，跌倒、坠床事件的发生率最高，为41%；其次为查对错误和院内压疮。不良事件均对患者造成了不同程度的伤害。结论在管理层面应制定切合临床实际的制度，完善相关的流程，并做好督察工作；从组织系统上改善护士配置，弹性排班；同时对护士进行相关培训；采取有效安全防范措施，避免不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨泌尿外科护理不良事件发生的原因，采取对策。方法回顾最近3年泌尿外科发生的护理不良事件，对护理不良事件发生原因，进行分析研究。结果护理人员违反规章制度，工作量大，医嘱执行错误，漏执行，是发生不良事件的主要因素，护理管理、专业技术能力及与医生，护士，病人，家属沟通都与不良事件密切相关。结论对泌尿外科护理不良事件进行原因分析，提出整改措施，上报，以降低发生率，保障患者安全，减少护理不良事件发生率。

简介：摘要：医院护理不良事件包括压力性损伤、跌倒/坠床、烫伤/冻伤、非计划拔管、静脉炎、用药错误、输血错误、药物外渗9大类，对患者可造成各种程度不同的伤害，严重可引发医疗纠纷，造成严重不良影响。应用护理不良事件管理可提升护理管理质量，提高护理质量，有利于减少护理不良事件的发生，保障患者护理安全及护理质量。

简介：摘要：医疗器械是医院开展诊疗工作最基础的设备，具有多样性与复杂性的特点。其中部分医疗器械直接或者间接作用于人体，一旦出现安全风险，可能会对人体造成不可逆的严重后果。因此，医疗器械不良事件的监测管理在医疗器械的全生命周期中有着至关重要的作用。该研究通过对近几年医院医疗器械不良事件管理情况进行分析，阐述医疗器械不良事件的监测管理优化措施及其应用效果，为同行提供参考。